What studies in pleural fluid can be ordered to predict malignancy?

Estudios en Líquido Pleural para Predecir Malignidad

El análisis citológico del líquido pleural es el método más simple y definitivo para el diagnóstico de malignidad pleural, con una sensibilidad diagnóstica entre 49-91% y rendimiento máximo con dos muestras separadas. 1

Estudios Diagnósticos Principales

Citología del Líquido Pleural

• Sensibilidad diagnóstica media entre 49-91% 1
• Máximo rendimiento con dos muestras separadas (la primera muestra diagnostica 65% de casos, la segunda añade 27% adicional) 1
• Volumen óptimo:
  • 50-75 mL son suficientes usando método de frotis directo 1
  • Hasta 150 mL si se utilizan tanto frotis como preparaciones de bloque celular 1
• Mayor rendimiento para adenocarcinoma; menor para mesotelioma (≈30%) 1

Características Bioquímicas Sugestivas de Malignidad

1. pH del líquido pleural:

   • Aproximadamente un tercio de los derrames malignos tienen pH <7.30 1
   • pH ≤7.28 se asocia con peor supervivencia a 1,2 y 3 meses 1
   • Asociado con niveles de glucosa <60 mg/dL 1

2. Glucosa:

   • Niveles <3.3 mmol/L (60 mg/dL) pueden indicar malignidad 1
   • Asociado con mayor masa tumoral en el espacio pleural 1

3. Amilasa:

   • Niveles elevados (superiores al límite normal del suero o ratio líquido pleural/suero >1.0) 1
   • La isoenzima salival elevada sugiere malignidad (principalmente adenocarcinoma de pulmón) o ruptura esofágica 1
   • Aproximadamente 10% de los derrames malignos tienen amilasa elevada 1

Marcadores Tumorales e Inmunohistoquímica

• CEA (Antígeno Carcinoembrionario):

  • Positivo en 50-90% de adenocarcinomas 1
  • Raramente positivo en mesotelioma (0-10%) 1
  • Especificidad de 98.2% 2

• Marcadores inmunohistoquímicos:

  • Adenocarcinoma: CEA, B27.3, Bg8, BerEP4, MOC-31 1
  • Mesotelioma: Calretinina, CK5/6, D2-40 (podoplanina), WT-1 1
  • Carcinoma escamoso: P40, P63, CK5/6 1
  • Marcadores órgano-específicos disponibles para identificar origen primario 1

Estudios Moleculares Avanzados

• Análisis de ADN libre circulante:

  • Análisis de metilación del ADN libre en líquido pleural (Sentinel-MPE) muestra alta sensibilidad y especificidad (AUC=0.912) 3
  • Complementario a la citología para mejorar el diagnóstico 3

• Citometría de flujo:

  • Útil para la identificación de linfomas 1
  • Detección de aneuploidía de ADN puede complementar la citología 1

Enfoque Diagnóstico Combinado

• Combinación de TC torácica + citología:

  • Mejora significativamente la sensibilidad (86.2%) y precisión (90.8%) 4
  • Características de TC sugestivas de malignidad:
    • Engrosamiento pleural circunferencial (sensibilidad 41%, especificidad 100%)
    • Engrosamiento pleural nodular (sensibilidad 51%, especificidad 94%)
    • Engrosamiento pleural parietal >1 cm (sensibilidad 36%, especificidad 94%)
    • Compromiso pleural mediastínico (sensibilidad 56%, especificidad 88%) 1

• Panel combinado:

  • Citología + CEA + PCR (proteína C-reactiva) en líquido pleural muestra AUC de 0.894 2
  • PCR en líquido pleural: sensibilidad 92.5%, especificidad 71.9% 2

Consideraciones Importantes

• Si la citología inicial es negativa pero persiste alta sospecha de malignidad, se recomienda una segunda muestra 1

• Una tercera muestra de líquido pleural tiene rendimiento muy bajo (5%) 1

• En caso de citología negativa persistente con alta sospecha, considerar biopsia pleural:

  • Biopsia guiada por imagen: sensibilidad 84% 1
  • Toracoscopía médica: mayor sensibilidad (>90%) 5

• Para mesotelioma, la sensibilidad de la citología es limitada (16-30%), por lo que se recomienda biopsia pleural si hay alta sospecha 1

• Enviar muestras para análisis molecular completo en cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado (EGFR/BRAF/ALK/ROS1/PD-L1) para identificar pacientes que pueden beneficiarse de terapias dirigidas 6

La combinación de estos estudios permite maximizar la capacidad diagnóstica y reducir la necesidad de procedimientos invasivos en pacientes con derrame pleural sospechoso de malignidad.