What are the recommended medications and doses for rapid sequence intubation (RSI)?

Secuencia de Intubación Rápida: Medicamentos y Dosis

Recomendación Principal

Para una secuencia de intubación rápida (SIR) en pacientes críticos, se debe administrar un agente sedante-hipnótico junto con un bloqueante neuromuscular, siendo etomidate (0,2-0,3 mg/kg IV) y succinilcolina (1,5 mg/kg IV) o rocuronio (0,9-1,2 mg/kg IV) las opciones preferidas cuando no hay contraindicaciones para succinilcolina. 1

Agentes Inductores (Sedantes-Hipnóticos)

Etomidate

• Dosis: 0,2-0,3 mg/kg IV
• Ventajas: Perfil hemodinámico favorable, inicio rápido, corta duración de acción 1
• Indicaciones: Paciente de primera elección para SIR por su estabilidad hemodinámica 2
• Consideraciones: No se ha demostrado diferencia en mortalidad o uso de vasopresores comparado con otros agentes inductores 2

Ketamina

• Dosis: 1-2 mg/kg IV
• Ventajas: Propiedades simpaticomimeticas, preserva la hemodinámica 1
• Indicaciones: Preferido en pacientes hemodinámicamente inestables 1
• Consideraciones: Alternativa válida a etomidate sin diferencias significativas en mortalidad 2

Propofol

• Dosis: 1,5-2,5 mg/kg IV
• Limitaciones: Efecto más profundo sobre la presión arterial, puede limitar su uso en pacientes críticos 2

Midazolam

• Dosis: 0,1-0,3 mg/kg IV
• Limitaciones: Inicio de acción más lento comparado con etomidate y ketamina, potente venodilatador a dosis de SIR 2

Bloqueantes Neuromusculares

Succinilcolina

• Dosis: 1,5 mg/kg IV 1
• Ventajas: Inicio rápido, corta duración de acción 1
• Contraindicaciones: Hiperpotasemia, riesgo de hipertermia maligna 1
• Consideraciones: Se recomienda su uso cuando no hay contraindicaciones 2

Rocuronio

• Dosis: 0,9-1,2 mg/kg IV (dosis alta para SIR) 1, 3
• Ventajas: Excelentes condiciones de intubación, sin riesgo de hiperpotasemia 1
• Limitaciones: Mayor duración de acción que succinilcolina 1
• Consideraciones: Alternativa cuando succinilcolina está contraindicada 1

Algoritmo de Secuencia de Intubación Rápida

1. Preparación y pre-oxigenación:

   • Posicionar al paciente en semi-Fowler (cabeza y tronco elevados) 2, 1
   • Pre-oxigenar con oxígeno de alto flujo durante 3-5 minutos 1
   • Considerar VMNI en pacientes con hipoxemia severa (PaO₂/FiO₂ < 150) 2
   • Considerar CNAF cuando se anticipa una laringoscopía difícil 2

2. Selección de medicamentos:

   • Agente inductor:

     • Paciente hemodinámicamente estable: Etomidate 0,2-0,3 mg/kg IV
     • Paciente hemodinámicamente inestable: Ketamina 1-2 mg/kg IV

   • Bloqueante neuromuscular:

     • Primera opción: Succinilcolina 1,5 mg/kg IV (si no hay contraindicaciones)
     • Alternativa: Rocuronio 0,9-1,2 mg/kg IV (especialmente si succinilcolina está contraindicada)

3. Administración de medicamentos:

   • Administrar el agente inductor
   • Inmediatamente después, administrar el bloqueante neuromuscular
   • Evitar ventilación con presión positiva (excepto en hipoxemia severa)

4. Intubación:

   • Realizar laringoscopía e intubación 45-60 segundos después de administrar succinilcolina o 60-90 segundos después de rocuronio a dosis alta

Consideraciones Especiales

• Pacientes obesos: Dosificar según peso corporal real 3

• Pacientes pediátricos:

  • Ketamina: 3-4 mg/kg en menores de 18 meses, 2 mg/kg después de esta edad 1
  • Etomidate: Primera elección en niños mayores de 2 años (excepto en sepsis) 1

• Pacientes con inestabilidad hemodinámica:

  • Un estudio reciente de 2023 no encontró asociación entre la dosis de etomidate o ketamina y la hipotensión post-intubación, lo que sugiere que reducir la dosis podría no ser necesario 4
  • Tener vasopresores disponibles para anticipar efectos hemodinámicos 1

Errores Comunes a Evitar

• Infradosificación de medicamentos: Asegurar dosificación adecuada basada en peso para evitar condiciones de intubación subóptimas 1
• Selección inapropiada de BNMR: Conocer las contraindicaciones de succinilcolina y tener sugammadex disponible cuando se usa rocuronio 1
• Omisión del sedante: Siempre administrar un agente sedante-hipnótico cuando se usa un bloqueante neuromuscular para evitar la conciencia durante la parálisis 2, 1
• Secuencia retrasada: Administrar el sedante y el BNMR en rápida sucesión 1

La elección de medicamentos para SIR debe basarse en las características del paciente, la situación clínica y la experiencia del operador, priorizando siempre la seguridad y eficacia del procedimiento.