What is the recommended approach for rapid sequence intubation (RSI)?

Resumen de la Secuencia de Intubación Rápida

La secuencia de intubación rápida (SIR) es un procedimiento esencial para asegurar la vía aérea en pacientes críticos, que debe seguir un algoritmo estructurado para maximizar la seguridad y minimizar complicaciones como hipoxemia y alteraciones hemodinámicas.

Preparación del Paciente

• Posicionamiento: Colocar al paciente en posición semi-Fowler (cabeza y tronco elevados) para facilitar la intubación 1
• Preoxigenación:
  • Administrar oxígeno a alto flujo durante 3-5 minutos antes de la SIR 2
  • En pacientes con hipoxemia severa (PaO₂/FiO₂ < 150): Usar ventilación no invasiva con presión positiva (VMNI) 1, 2
  • En pacientes con vía aérea difícil anticipada: Considerar oxígeno nasal de alto flujo (ONAF) 1

Preoxigenación en Situaciones Especiales

• Pacientes agitados o no cooperadores: Utilizar preoxigenación asistida con medicación (ketamina 1-1,5 mg/kg IV) para facilitar la preoxigenación antes de administrar el bloqueante neuromuscular 1, 3
• Niños: En caso de desaturación por debajo de 95%, ventilar con FiO2 0,8 y presión inspiratoria baja (<15 cmH2O) para evitar distensión gástrica 1

Selección y Administración de Medicamentos

1. Agentes de inducción:

   • Etomidato: 0,2-0,3 mg/kg IV (primera opción en pacientes hemodinámicamente estables) 2
   • Ketamina: 1-2 mg/kg IV (preferida en pacientes hemodinámicamente inestables) 2

2. Bloqueantes neuromusculares:

   • Succinilcolina: 1,5 mg/kg IV (primera opción cuando no hay contraindicaciones) 2, 4
   • Rocuronio: 0,9-1,2 mg/kg IV (alternativa cuando la succinilcolina está contraindicada) 2, 5

3. Secuencia de administración:

   • Administrar el agente de inducción seguido inmediatamente del bloqueante neuromuscular 2
   • Realizar la intubación 45-60 segundos después de la succinilcolina o 60-90 segundos después del rocuronio 2

Técnica de Intubación

• Evitar la ventilación con presión positiva entre la inducción y la intubación, excepto en casos de hipoxemia severa 1, 2
• En niños, se recomienda una "SIR controlada" que incluye preoxigenación, anestesia profunda con opioide y agente hipnótico, dosis de relajante muscular no despolarizante y ventilación suave con bolsa y mascarilla antes de la laringoscopia 1

Consideraciones Especiales

• Pacientes obesos: Dosificar según el peso corporal real 5
• Pacientes con vía aérea difícil: Tener disponible equipo de vía aérea difícil y considerar extubación sobre un catéter de intercambio de vía aérea 1
• Pacientes con hipoxemia crítica: Implementar un paquete de cuidados que incluya posicionamiento adecuado, oxigenación apneica, secuencia de intubación retardada y preoxigenación dirigida por objetivos 6

Manejo Post-Intubación

• Confirmar la colocación correcta del tubo endotraqueal
• Mantener al paciente con monitorización completa
• En pacientes con intubación difícil: Extubar cuando el paciente esté completamente despierto, después de al menos 3 minutos de ventilación espontánea con 100% O₂, con asistente entrenado y equipo de vía aérea difícil disponible 1

Complicaciones y Cómo Evitarlas

• Hipoxemia: Asegurar preoxigenación adecuada; en pacientes de alto riesgo, considerar secuencia de intubación retardada con ketamina 3, 6
• Inestabilidad hemodinámica: Seleccionar el agente de inducción apropiado según el estado hemodinámico del paciente 2
• Aspiración: Considerar descompresión nasogástrica en pacientes con alto riesgo de regurgitación 1

La implementación adecuada de este algoritmo de SIR puede reducir significativamente las complicaciones periintubación y mejorar los resultados en pacientes críticos.