How is the time in therapeutic range (TTR) evaluated in patients anticoagulated with warfarin (coumarin) in both hospital and outpatient settings?

Evaluación del Tiempo en Rango Terapéutico en Pacientes Anticoagulados con Warfarina

El tiempo en rango terapéutico (TTR) debe evaluarse mediante el método de interpolación lineal de Rosendaal, considerando como objetivo un TTR ≥65% para garantizar la eficacia y seguridad del tratamiento con warfarina tanto en ámbito hospitalario como ambulatorio. 1

Definición y Métodos de Cálculo del TTR

El TTR es una medida fundamental para evaluar la calidad de la anticoagulación con warfarina y está directamente relacionado con el riesgo de eventos adversos. Existen dos métodos principales para su cálculo:

1. Método de Rosendaal: Es el método más utilizado y recomendado. Consiste en la interpolación lineal entre dos valores consecutivos de INR, calculando el porcentaje de tiempo que el paciente permanece dentro del rango terapéutico (generalmente INR 2.0-3.0). 1

2. Porcentaje de INRs en rango: Calcula el porcentaje de determinaciones de INR que están dentro del rango terapéutico. Aunque está altamente correlacionado con el TTR, no es equivalente y no debe usarse indistintamente. 1

Limitaciones importantes:

• El método de Rosendaal generalmente no interpola valores de INR separados por más de 42 días debido a la incertidumbre en las fluctuaciones. 1
• Valores aislados de INR proporcionan poca información sobre el control de la anticoagulación. 1

Evaluación del TTR en el Ámbito Hospitalario

En el entorno hospitalario, la evaluación del TTR debe seguir este algoritmo:

1. Fase inicial de tratamiento:

   • Monitorizar el INR diariamente hasta alcanzar el rango terapéutico y mantenerlo durante 2 días consecutivos. 2
   • Posteriormente, controlar 2-3 veces por semana durante 1-2 semanas. 1

2. Fase de mantenimiento hospitalario:

   • Reducir la frecuencia de controles según la estabilidad de los resultados. 1
   • Realizar controles adicionales cuando se modifiquen otros medicamentos o haya cambios en la condición clínica del paciente. 2

3. Cálculo periódico del TTR:

   • Calcular el TTR después de al menos 3 determinaciones de INR. 3
   • Evaluar el TTR cada 3-6 meses para determinar la calidad de la anticoagulación. 1

Evaluación del TTR en el Ámbito Ambulatorio

En el entorno ambulatorio, la evaluación debe seguir estas pautas:

1. Frecuencia de monitorización:

   • Una vez estabilizado el INR, los intervalos entre determinaciones pueden extenderse hasta 4 semanas. 2
   • Si se requieren ajustes de dosis, volver a monitorización frecuente. 1

2. Seguimiento estructurado:

   • Implementar un sistema de seguimiento con visitas programadas. 4
   • La frecuencia anual de visitas para control de INR se correlaciona positivamente con mejores valores de TTR (aproximadamente 10 visitas/año). 4

3. Cálculo y evaluación del TTR:

   • Calcular el TTR mediante el método de Rosendaal cada 3-6 meses. 1
   • Considerar un TTR ≥65% como objetivo terapéutico óptimo. 1
   • Identificar pacientes con TTR <50% para intervenciones adicionales. 5

Interpretación y Acciones Basadas en el TTR

Interpretación del TTR:

• TTR ≥65%: Control óptimo de anticoagulación. 1
• TTR <65%: Mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas (HR 2,55), mortalidad (HR 2,39) y sangrado mayor (HR 1,54). 1
• TTR <50%: Control deficiente que requiere intervención inmediata. 5

Acciones según el valor del TTR:

1. TTR ≥65%:

   • Mantener la pauta actual de tratamiento.
   • Continuar con monitorización cada 4 semanas. 2

2. TTR <65%:

   • Evaluar adherencia al tratamiento mediante cuestionarios y recuento de comprimidos. 3, 6
   • Identificar factores que afectan el TTR (obesidad, hipertensión, uso de amiodarona). 7
   • Intensificar la educación del paciente. 4
   • Aumentar la frecuencia de controles de INR. 4

3. TTR <50%:

   • Considerar derivación a clínica de anticoagulación especializada. 2
   • Evaluar posibles interacciones medicamentosas y dietéticas. 8
   • Considerar algoritmos de dosificación asistidos por computadora. 8
   • En casos seleccionados, valorar cambio a anticoagulantes de acción directa si no hay contraindicaciones. 1

Factores que Afectan el TTR y Estrategias de Mejora

Factores que deterioran el TTR:

• Obesidad (OR 1,11) 7
• Hipertensión arterial (OR 2,74) 7
• Tratamiento con amiodarona (OR 4,22) 7
• Baja adherencia al tratamiento 6
• Falta de conocimiento sobre el INR objetivo 4

Estrategias para mejorar el TTR:

1. Educación del paciente:

   • Informar sobre el rango terapéutico objetivo. 4
   • Educar sobre interacciones medicamentosas y alimentarias. 8

2. Optimización del seguimiento:

   • Implementar clínicas de anticoagulación especializadas (mejoran el TTR del 33-64% al 56-93%). 2
   • Considerar automonitorización en pacientes seleccionados. 2

3. Uso de algoritmos de dosificación:

   • Implementar algoritmos computarizados para ajuste de dosis. 8
   • Considerar algoritmos farmacogenéticos en pacientes con TTR persistentemente bajo. 5

Consideraciones Especiales

• Procedimientos invasivos: Para procedimientos de bajo riesgo, continuar warfarina manteniendo el INR en rango terapéutico. Para procedimientos de alto riesgo, suspender warfarina 5 días antes y verificar INR <1,5 antes del procedimiento. 1

• Variabilidad geográfica: Existen diferencias significativas en el TTR según la región geográfica (Asia 16,7%, América del Norte 45,9%, Europa 49,4%). 1

• Duración del tratamiento: La duración prolongada del tratamiento (>10 años) se asocia con mejor control de la anticoagulación (OR 2,27). 6

La evaluación sistemática del TTR es fundamental para garantizar la eficacia y seguridad del tratamiento con warfarina, permitiendo identificar pacientes con control subóptimo que requieren intervenciones adicionales para mejorar los resultados clínicos.