When can amiodarone dose be adjusted or withdrawn in a critically ill patient with fibrillation?

Manejo de la Amiodarona en el Paciente Crítico con Fibrilación

La amiodarona intravenosa puede ser ajustada o suspendida en pacientes críticos con fibrilación cuando se logra un control adecuado de la frecuencia cardíaca (frecuencia en reposo <80 lpm) o cuando aparecen efectos adversos significativos que comprometen la seguridad del paciente. 1

Uso de Amiodarona en Pacientes Críticos

La amiodarona es un medicamento antiarrítmico eficaz para el control de la frecuencia ventricular en pacientes críticos con fibrilación auricular. Según las guías de la American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society:

• La amiodarona intravenosa es útil para el control de la frecuencia en pacientes críticos sin pre-excitación (Clase IIa, Nivel de Evidencia B) 1
• La amiodarona oral puede ser útil cuando otras medidas son ineficaces o están contraindicadas (Clase IIb, Nivel de Evidencia C) 1

Criterios para Ajuste o Retiro de la Amiodarona

Criterios para Ajuste de Dosis:

1. Control adecuado de la frecuencia cardíaca:

   • Cuando se logra una frecuencia cardíaca en reposo <80 lpm 1
   • Alternativamente, puede considerarse una estrategia de control menos estricta (frecuencia en reposo <110 lpm) si el paciente permanece asintomático y la función sistólica ventricular izquierda está preservada 1

2. Duración del tratamiento:

   • Para pacientes que han recibido amiodarona IV por menos de 1 semana: considerar transición a 800-1600 mg orales diarios
   • Para pacientes que han recibido amiodarona IV por 1-3 semanas: considerar transición a 600-800 mg orales diarios
   • Para pacientes que han recibido amiodarona IV por más de 3 semanas: considerar transición a 400 mg orales diarios 2

3. Aparición de efectos adversos:

   • Hipotensión: reducir la velocidad de infusión 3
   • Bradicardia o bloqueo AV: reducir la velocidad de infusión o suspender 3
   • Elevación de enzimas hepáticas: considerar reducir la dosis o suspender 3

Criterios para Suspensión:

1. Efectos adversos graves:

   • Bradicardia progresiva que no responde a la reducción de dosis
   • Hipotensión refractaria
   • Toxicidad pulmonar (infiltrados pulmonares, disnea, tos)
   • Elevación significativa de enzimas hepáticas 3

2. Recuperación del ritmo sinusal estable:

   • En pacientes con fibrilación auricular paroxística o persistente que mantienen ritmo sinusal 2
   • Sin embargo, considerar mantener dosis de mantenimiento de 200 mg diarios si el riesgo de recurrencia es alto 2

3. Cuando se implementan estrategias alternativas:

   • Ablación del nodo AV con marcapasos permanente 1
   • Cardioversión exitosa con mantenimiento del ritmo sinusal 1

Monitorización durante el Ajuste o Retiro

Durante el ajuste o retiro de la amiodarona, se debe realizar:

• Monitorización continua del ECG y signos vitales 2
• Vigilancia de hipotensión, bradiarritmias o bloqueos AV 2
• Evaluación del intervalo QT (riesgo de torsades de pointes) 3
• Monitorización de la función tiroidea y hepática 2

Consideraciones Especiales

• Interacciones medicamentosas: Reducir la dosis de warfarina en 33-50% y la dosis de digoxina en 30-50% cuando se administran con amiodarona 2
• Transición de IV a oral: La dosis óptima dependerá de la dosis IV ya administrada y la biodisponibilidad oral 3
• Pacientes con pre-excitación: No administrar digoxina, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos o amiodarona IV, ya que pueden aumentar la respuesta ventricular y provocar fibrilación ventricular 1

Eficacia a Largo Plazo

La amiodarona ha demostrado ser eficaz a largo plazo:

• En pacientes con fibrilación auricular paroxística, puede suprimir los paroxismos en aproximadamente 88% de los casos 4
• En fibrilación auricular persistente, puede mantener el ritmo sinusal en un alto porcentaje de pacientes tras la cardioversión 4
• En pacientes con disfunción ventricular izquierda, el control del ritmo con amiodarona puede mejorar la función ventricular y disminuir los niveles de BNP 4

La amiodarona es un medicamento potente pero con efectos secundarios significativos, por lo que su uso debe ser cuidadosamente monitorizado y ajustado según la respuesta clínica del paciente crítico con fibrilación.