Manejo de la Fibrilación Auricular en Pacientes Críticos
En pacientes críticos con fibrilación auricular, es necesario estudiarla y manejarla activamente, siendo el amiodarona intravenosa el tratamiento de elección para el control de la frecuencia cardíaca cuando otras medidas son insuficientes o están contraindicadas. 1
Evaluación Inicial
- Determinar la estabilidad hemodinámica del paciente
- Evaluar la presencia de pre-excitación (síndrome de WPW)
- Verificar la función ventricular izquierda
- Identificar causas reversibles (hipoxemia, alteraciones electrolíticas, etc.)
Algoritmo de Manejo
1. Paciente con inestabilidad hemodinámica
- Cardioversión eléctrica inmediata (Clase I, Nivel de Evidencia B) 1
- No esperar anticoagulación previa en caso de angina, infarto, shock o edema pulmonar 1
2. Paciente hemodinámicamente estable
Control de frecuencia cardíaca:
Primera línea:
- Beta-bloqueantes intravenosos (esmolol, metoprolol, propranolol) o calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) (Clase I, Nivel de Evidencia B) 1
- Precaución en pacientes con hipotensión o insuficiencia cardíaca
En pacientes con insuficiencia cardíaca:
- Amiodarona intravenosa (Clase IIa, Nivel de Evidencia B) 1, 2
- Dosis: Bolo inicial seguido de infusión continua
- Monitorización continua de ECG y signos vitales durante el ajuste o retirada 2
En pacientes con síndrome de pre-excitación:
- Evitar digoxina, calcioantagonistas no dihidropiridínicos y amiodarona 1, 2
- Considerar procainamida o ibutilide IV 1
Objetivo de control de frecuencia:
- Frecuencia cardíaca en reposo <80 lpm (estrategia estricta) 1, 2
- Alternativamente, una estrategia menos estricta (frecuencia cardíaca en reposo <110 lpm) puede ser razonable si el paciente permanece asintomático y la función sistólica ventricular izquierda está preservada 2
Consideraciones Especiales
Transición de amiodarona IV a oral:
- Para tratamiento <1 semana: considerar 800-1600 mg oral diario
- Para tratamiento 1-3 semanas: considerar 600-800 mg oral diario
- Para tratamiento >3 semanas: considerar 400 mg oral diario 2
Monitorización durante el tratamiento:
- ECG continuo
- Signos vitales
- Función tiroidea y hepática durante el tratamiento con amiodarona 2
Interacciones medicamentosas con amiodarona:
- Reducir dosis de warfarina (33-50%)
- Reducir dosis de digoxina (30-50%) 2
Estrategias Alternativas
- Ablación del nodo AV con marcapasos permanente cuando el tratamiento farmacológico es inadecuado y el control del ritmo no es alcanzable (Clase IIa, Nivel de Evidencia B) 1
- Cardioversión exitosa con mantenimiento del ritmo sinusal 2
Seguimiento Posterior al Alta
- Se recomienda seguimiento cardiológico sistemático tras el alta hospitalaria 3
- Reevaluación de la necesidad de anticoagulación a largo plazo
Advertencias y Precauciones
- La fibrilación auricular en pacientes críticos se asocia con un aumento de 2 a 5 veces en la mortalidad 4
- El diltiazem IV no debe usarse en pacientes con fibrilación auricular asociada a una vía accesoria como en el síndrome de WPW 5
- La digoxina controla la respuesta ventricular en reposo, pero su beneficio disminuye en presencia de estrés adrenérgico 1
- Los efectos adversos del tratamiento con amiodarona incluyen hipotensión, bradicardia y bloqueo AV 2
La evidencia sobre el manejo óptimo de la fibrilación auricular en pacientes críticos es limitada, pero es esencial abordarla de manera sistemática para reducir la morbimortalidad asociada y mejorar la calidad de vida del paciente.