Abordaje de la Enfermedad Cerebrovascular en el Adulto Joven
El abordaje de la enfermedad cerebrovascular en adultos jóvenes requiere una evaluación exhaustiva de factores de riesgo tradicionales y no tradicionales, así como la consideración de causas no ateroscleróticas específicas de este grupo etario.
Evaluación Diagnóstica
Neuroimagen Inmediata
- Realizar neuroimagen inmediata (TC o RM) para distinguir entre ictus isquémico y hemorrágico 1
- Establecer el tiempo de inicio de los síntomas, crucial para decisiones terapéuticas
Evaluación Etiológica Específica
- Buscar activamente causas no ateroscleróticas comunes en jóvenes:
- Disección arterial cervicocefálica
- Enfermedad de moyamoya
- Displasia fibromuscular
- Vasculitis
- Arteriopatía cerebral transitoria
- Arteriopatía post-varicela
- Infarto migrañoso
- Enfermedad cerebrovascular traumática 2
Factores de Riesgo a Evaluar
Factores tradicionales:
- Tabaquismo
- Hipertensión arterial
- Diabetes mellitus
- Dislipidemia
Factores no tradicionales:
- Estados hipercoagulables primarios (déficit de proteína C/S, mutación del factor V Leiden)
- Estados hipercoagulables secundarios (malignidad, embarazo, anticonceptivos orales)
- Enfermedades inflamatorias crónicas (VIH, hepatitis viral, enfermedades autoinmunes)
- Factores genéticos (locus Ch9p21, lipoproteína(a))
- Consumo de drogas recreativas 2
Tratamiento Agudo
Terapia Trombolítica
- Administrar tPA IV (alteplase) 0,9 mg/kg (máximo 90 mg) dentro de las primeras 3 horas del inicio de los síntomas
- Considerar ventana terapéutica extendida (3-4,5 horas) en pacientes seleccionados 1
Tratamiento Endovascular
- Considerar para oclusiones de grandes vasos en circulación anterior
- Puede realizarse hasta 24 horas después del inicio de los síntomas en pacientes seleccionados
- Particularmente beneficioso cuando tPA IV está contraindicado o es insuficiente 1
Manejo de Causas Específicas
Disección Arterial Cervicocefálica
- Para disecciones extracraneales:
- Iniciar heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular como puente a anticoagulación oral
- Mantener anticoagulación durante 3-6 meses
- Alternativamente, considerar agente antiplaquetario 2
Enfermedad de Kawasaki
- Seguimiento de por vida con evaluación cuantitativa de dimensiones luminales
- Terapia con aspirina a dosis bajas para aneurismas coronarios pequeños o medianos
- Aspirina a dosis bajas más anticoagulación para aneurismas coronarios grandes 2
Anomalías Arteriales Coronarias
- Corrección quirúrgica para anomalías sintomáticas con curso interarterial 2
Prevención Secundaria
Terapia Antiplaquetaria
- Aspirina (325 mg) dentro de las 24-48 horas del inicio del ictus si no se administró trombolítico
- Retrasar 24 horas si se administró tPA IV 1
- Para prevención a largo plazo, considerar aspirina o clopidogrel como agentes de primera línea 3
Control de Factores de Riesgo
- Tratamiento agresivo de factores de riesgo tradicionales y no tradicionales
- Implementar estrategias para optimizar la adherencia al tratamiento:
- Optimizar acceso a la atención médica
- Educación del paciente
- Entrevista motivacional
- Reducir barreras para obtener medicamentos 2
Seguimiento
- Seguimiento longitudinal con especialistas en enfermedades cardiovasculares
- Monitorización periódica de factores de riesgo cardiovascular
- Evaluación de la recurrencia de eventos cerebrovasculares
Consideraciones Especiales
Anticoagulación vs. Antiagregación
- Para disección arterial: anticoagulación durante 3-6 meses, seguida de antiagregación plaquetaria
- Para estados hipercoagulables: considerar anticoagulación a largo plazo según el riesgo trombótico
Evaluación Familiar
- Considerar cribado familiar en casos de hipercolesterolemia familiar o niveles elevados de lipoproteína(a)
Pitfalls y Precauciones
- No asumir aterosclerosis como única causa: La enfermedad cerebrovascular en adultos jóvenes frecuentemente tiene etiologías no ateroscleróticas que requieren evaluación específica
- Evitar retrasos en el tratamiento: El tiempo es cerebro; no demorar la trombolisis cuando está indicada
- No subestimar factores de riesgo tradicionales: Aunque las causas no ateroscleróticas son más comunes en jóvenes, los factores tradicionales siguen siendo importantes
- Atención a anticonceptivos orales: Representan un factor de riesgo significativo en mujeres jóvenes, especialmente si hay otros factores de riesgo coexistentes
- Considerar el uso de drogas recreativas: Frecuentemente subestimado pero importante en la evaluación del adulto joven con ictus