What is the initial treatment approach for patients with Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus (NPSLE)?

Tratamiento Inicial para el Lupus Neuropsiquiátrico

El tratamiento inicial para pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico Neuropsiquiátrico (LESNP) debe incluir glucocorticoides en altas dosis más ciclofosfamida intravenosa para manifestaciones neuropsiquiátricas severas que reflejen un proceso inflamatorio/inmunológico. 1, 2

Evaluación Diagnóstica Inicial

Antes de iniciar el tratamiento, es esencial realizar una evaluación diagnóstica completa:

• Estudios de neuroimagen: RM cerebral/medular con secuencias convencionales (T1/T2, FLAIR), imágenes ponderadas por difusión (DWI) y secuencias T1 con gadolinio 1, 2
• Análisis de LCR: Para excluir infección del SNC y evaluar anormalidades inflamatorias 1
• Estudios electrofisiológicos: EEG para descartar trastornos convulsivos subyacentes 1
• Evaluación serológica: Hemograma completo, función renal, marcadores inflamatorios y panel completo de lupus incluyendo anticuerpos antifosfolípidos 2

Algoritmo de Tratamiento

1. Manifestaciones Inflamatorias Agudas Severas (psicosis, estado confusional agudo, mielitis, neuritis óptica)

• Primera línea:

  • Metilprednisolona IV en pulsos (1g/día por 3-5 días) 1
  • Seguido de prednisona oral (1-2 mg/kg/día, máximo 60 mg/día) 1
  • Ciclofosfamida IV (mensual) 1, 2

• En casos refractarios:

  • Plasmaféresis (sincronizada con ciclofosfamida IV) 1
  • Rituximab 1, 3
  • Inmunoglobulina IV 3, 4

2. Manifestaciones Inflamatorias Leves a Moderadas

• Primera línea:
  • Prednisona oral en dosis moderadas
  • Considerar azatioprina o micofenolato mofetilo como inmunosupresores 3, 4

3. Manifestaciones Trombóticas/Isquémicas (asociadas a anticuerpos antifosfolípidos)

• Tratamiento:
  • Terapia anticoagulante/antitrombótica 1, 2
  • Anticoagulación a largo plazo en pacientes con APS 2
  • Aspirina en dosis bajas para prevención primaria en pacientes con títulos persistentemente positivos de anticuerpos antifosfolípidos 2

Terapias Específicas según Manifestaciones

Mielitis

• Metilprednisolona IV y ciclofosfamida IV de forma inmediata (en las primeras horas) 1
• La respuesta neurológica y mejoría en RM ocurre en días a 3 semanas 1
• Mantenimiento con inmunosupresores por riesgo de recaídas (50-60%) 1

Psicosis Lúpica

• Combinación de glucocorticoides e inmunosupresores (ciclofosfamida, seguida de mantenimiento con azatioprina) 1
• Respuesta significativa en 60-80% de los casos 1
• Agregar antipsicóticos según sea necesario 1
• La mayoría de los episodios se resuelven en 2-4 semanas 1

Estado Confusional Agudo

• Corregir causas subyacentes (infecciones, alteraciones metabólicas) 1
• Combinación de glucocorticoides con inmunosupresores (efectiva en 70% de los casos) 1
• Haloperidol o antipsicóticos atípicos solo cuando otras intervenciones son ineficaces 1

Consideraciones Importantes

• Un estudio piloto mostró que incluso dosis bajas de ciclofosfamida IV (200-400 mg/mes) con prednisona oral (dosis media 20.5 mg/día) produjo una mejoría considerable en la función cerebral comparado con prednisona sola 5

• Las recaídas son comunes durante la reducción de corticosteroides, lo que subraya la necesidad de terapia inmunosupresora de mantenimiento 1

• En pacientes con manifestaciones neuropsiquiátricas refractarias, rituximab ha mostrado una rápida mejoría significativa 1, 3

• La terapia debe iniciarse rápidamente, especialmente en manifestaciones severas como mielitis, para prevenir daño neurológico permanente 1

• Los ensayos clínicos en LESNP son escasos, y la mayoría de los datos provienen de series de casos y reportes de casos 3

El tratamiento del LESNP sigue siendo un desafío clínico que requiere un enfoque terapéutico individualizado según la manifestación presentada y la gravedad de los síntomas, pero la combinación de glucocorticoides en altas dosis más ciclofosfamida IV constituye la piedra angular del tratamiento inicial para manifestaciones severas.