What is the treatment of choice for atrial fibrillation?

Tratamiento de Elección de la Fibrilación Auricular

El tratamiento de elección para la fibrilación auricular debe incluir control de la frecuencia cardíaca con betabloqueantes o antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos, anticoagulación con anticoagulantes orales directos (preferidos sobre antagonistas de vitamina K) en pacientes con riesgo de ictus, y considerar el control del ritmo en pacientes sintomáticos a pesar del control adecuado de la frecuencia. 1, 2

Evaluación inicial y estratificación del riesgo

• Realizar evaluación completa que incluya:

  • Electrocardiograma
  • Hemograma completo
  • Función renal y hepática
  • Función tiroidea
  • Ecocardiograma 2

• Estratificar el riesgo tromboembólico mediante la escala CHA₂DS₂-VASc:

  • Recomendada anticoagulación para hombres con puntuación ≥2 y mujeres con puntuación ≥3
  • Considerar anticoagulación para hombres con puntuación =1 y mujeres con puntuación =2 2

• Evaluar riesgo de sangrado mediante escala HAS-BLED e identificar factores de riesgo modificables 2

Control de la frecuencia cardíaca

1. Primera línea de tratamiento:

   • En pacientes sin disfunción ventricular izquierda significativa: betabloqueantes (atenolol, metoprolol) o antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo) 1
   • En pacientes con FEVI ≤40%: betabloqueantes y/o digoxina 2

2. Segunda línea:

   • Digoxina (efectiva solo para control en reposo, no durante actividad) 1
   • Combinación de digoxina con betabloqueante o antagonista de canales de calcio 1

3. Casos refractarios:

   • Amiodarona oral cuando no se puede controlar adecuadamente la frecuencia con los fármacos anteriores 1
   • Ablación del nodo AV en pacientes que no responden o no toleran la terapia intensiva de control de frecuencia y ritmo 1

Anticoagulación

• Anticoagulantes orales directos (DOAC) son preferidos sobre los antagonistas de vitamina K en pacientes elegibles 2

  • Apixaban demostró ser superior a warfarina para reducir el riesgo de ictus y embolia sistémica, con menos hemorragias mayores 3

• La anticoagulación debe mantenerse:

  • Al menos 3 semanas antes de la cardioversión en FA >48 horas o duración desconocida
  • Al menos 4 semanas después de cardioversión exitosa 2
  • A largo plazo en pacientes con factores de riesgo persistentes 2

Control del ritmo

1. Cardioversión:

   • Cardioversión eléctrica directa: método de elección en pacientes hemodinámicamente comprometidos 1
   • Cardioversión farmacológica: opciones incluyen flecainida, propafenona, amiodarona, ibutilida o vernakalant 1

2. Mantenimiento del ritmo sinusal:

   • Indicado en pacientes sintomáticos a pesar del control adecuado de la frecuencia
   • Opciones farmacológicas: amiodarona, disopyramida, propafenona y sotalol 1
   • La elección del agente depende principalmente del riesgo específico de efectos secundarios según las características del paciente 1

3. Terapia "píldora en el bolsillo":

   • En pacientes seleccionados con episodios infrecuentes de FA paroxística, una dosis única de flecainida (200-300 mg) o propafenona (450-600 mg) puede ser autoadministrada por el paciente 1

4. Ablación con catéter:

   • Considerar en pacientes sintomáticos que no responden o no toleran medicamentos antiarrítmicos 2

Manejo integral y seguimiento

• Seguimiento regular para evaluar:

  • Adecuación del control de la frecuencia en reposo y con actividad
  • Desarrollo de síntomas
  • Efectos adversos de los medicamentos
  • Reevaluación periódica del riesgo de ictus 2

• Monitorización con ECG dentro de 2-4 semanas para evaluar el mantenimiento del ritmo sinusal 2

• Manejo de comorbilidades y factores de riesgo:

  • Control óptimo de la presión arterial
  • Mantenimiento de peso normal (IMC 20-25 kg/m²)
  • Estilo de vida activo
  • Evitar el consumo excesivo de alcohol 2

Consideraciones especiales

• No suspender la anticoagulación únicamente debido al riesgo de caídas
• No suspender la anticoagulación después de cardioversión o ablación exitosa si la puntuación CHA₂DS₂-VASc indica necesidad continua
• No usar aspirina sola para la prevención de ictus en pacientes con FA y riesgo elevado 2