Manejo del Intervalo QT Prolongado en el Electrocardiograma
El manejo del intervalo QT prolongado debe centrarse en la identificación y corrección de causas modificables, suspensión de medicamentos que prolongan el QT, corrección de alteraciones electrolíticas y monitorización continua en casos de alto riesgo. 1
Evaluación del Intervalo QT
El intervalo QT debe calcularse mediante fórmulas estandarizadas:
- Fórmula de Bazett: QT/(RR^1/2)
- Fórmula de Fridericia: QT/(RR^1/3) - preferible en pacientes con taquicardia o bradicardia 1
Clasificación de riesgo según valores de QTc:
- Alto riesgo: QTc >500 ms
- Riesgo intermedio: QTc 450-499 ms (hombres) o 470-499 ms (mujeres)
- Bajo riesgo: QTc <450 ms (hombres) o <470 ms (mujeres) 2
Factores de Riesgo para Torsades de Pointes
- Edad avanzada
- Sexo femenino
- Cardiopatías (especialmente hipertrofia ventricular izquierda, isquemia o fracción de eyección baja)
- Bradicardia
- Alteraciones electrolíticas (especialmente hipopotasemia o hipomagnesemia)
- Dietas de inanición
- Alteraciones metabólicas adquiridas o genéticas
- Predisposición genética al QT prolongado
- Uso concomitante de otros medicamentos que prolongan el QT 1, 3
Algoritmo de Manejo
1. Identificación de Medicamentos que Prolongan el QT
- Antiarrítmicos: quinidina, procainamida, disopiramida, sotalol, dofetilida, ibutilida, amiodarona
- Antineoplásicos: trióxido de arsénico, inhibidores de histona deacetilasa, inhibidores de tirosina quinasa
- Antipsicóticos
- Antibióticos: macrólidos, fluoroquinolonas
- Antieméticos: ondansetrón
- Otros medicamentos 1, 4
2. Monitorización del QT
Obtener ECG basal antes de iniciar medicamentos que prolongan el QT
Repetir ECG cuando se alcancen niveles estables del medicamento
Monitorizar con ajustes de dosis
Repetir ECG al iniciar otros medicamentos que prolongan el QT
Monitorizar ante alteraciones electrolíticas 1
Tiempos específicos de monitorización:
- 48-72 horas para pacientes que inician quinidina, procainamida, disopiramida, sotalol y dofetilida
- 4-5 horas para pacientes tratados con ibutilida 1
3. Intervenciones según Grado de Prolongación del QT
Para QTc 470-500 ms en hombres o 480-500 ms en mujeres, o aumento de QTc ≥60 ms del valor basal:
- Considerar reducción de dosis o suspensión del medicamento causante
- Corregir alteraciones electrolíticas 3
Para QTc ≥500 ms:
- Suspender el medicamento causante
- Realizar monitorización continua con telemetría ECG o repetir ECG cada 2-4 horas hasta normalización del QT
- Corregir alteraciones electrolíticas 3
4. Corrección de Electrolitos
5. Manejo de Pacientes con Bradiarritmias
- Monitorización continua hasta resolución de la bradiarritmia o implementación de tratamiento definitivo (marcapasos permanente)
- Especial atención a pacientes con bloqueo cardíaco completo o pausas sinusales prolongadas 1
6. Manejo de Torsades de Pointes
- Administración de sulfato de magnesio intravenoso
- Considerar marcapasos temporal para aumentar la frecuencia cardíaca
- Desfibrilación no sincronizada en casos necesarios 2
Consideraciones Especiales
Pacientes oncológicos: Requieren monitorización especial cuando reciben tratamientos como trióxido de arsénico, inhibidores de tirosina quinasa o inhibidores de CDK4/6 1
Pacientes con sobredosis de medicamentos proarrítmicos: Continuar monitorización del QT hasta que los niveles del fármaco disminuyan y no haya evidencia de prolongación marcada del QT o arritmias asociadas 1
Pacientes con eventos neurológicos agudos: Aquellos con hemorragia subaracnoidea son especialmente propensos a la prolongación del QT, aunque raramente desarrollan torsades de pointes 1
Pacientes que requieren antipsicóticos: En individuos con antecedentes de prolongación del QT que necesitan estos medicamentos, considerar monitorización cardíaca hospitalaria 1
Advertencias y Precauciones
Los pacientes con QT prolongado tienen riesgo inmediato de torsades de pointes si presentan arritmias relacionadas con QT como bradicardia súbita, pausas largas, ondas U prominentes, alternancia de onda T, extrasístoles ventriculares polimórficas o taquicardia ventricular polimórfica no sostenida 1
Educar a los pacientes en riesgo para que acudan inmediatamente a urgencias si experimentan palpitaciones, mareos o síncope 3
Aunque la amiodarona causa prolongación marcada del QT, tiene baja frecuencia de torsades de pointes en comparación con otros antiarrítmicos 1, 5
Todos los episodios de torsades de pointes inducidos por medicamentos están precedidos por una secuencia de ciclos corto-largo-corto 1