Terapia Antiagregante y Anticoagulante en Pacientes con Stent Intracraneal
Para pacientes con stent intracraneal, se recomienda la terapia dual antiagregante (DAPT) con aspirina (75-100 mg diarios) y clopidogrel (75 mg diarios) durante 1-3 meses, seguida de antiagregación simple a largo plazo, evitando el uso rutinario de anticoagulantes. 1
Evidencia científica sobre antiagregación en stents intracraneales
Régimen antiagregante recomendado
- Terapia inicial: DAPT con aspirina (75-100 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) durante los primeros 1-3 meses después de la colocación del stent 1
- Dosis de carga: Se recomienda una dosis de carga de clopidogrel de 300-600 mg antes del procedimiento 2
- Terapia a largo plazo: Después del período inicial, se puede continuar con monoterapia antiagregante (aspirina o clopidogrel) 1
Duración de la terapia antiagregante
La duración óptima de la DAPT para stents intracraneales sigue siendo objeto de investigación:
- Período mínimo: 1-3 meses de DAPT es el estándar actual para stents intracraneales 1
- Estudios en curso: Actualmente se están realizando ensayos clínicos para comparar la eficacia y seguridad de DAPT durante 6 meses versus 12 meses 3
- Factores de riesgo: La duración puede extenderse en pacientes con alto riesgo trombótico y bajo riesgo de sangrado 1
Alternativas al clopidogrel
Existe evidencia emergente sobre el uso de ticagrelor como alternativa al clopidogrel:
- Ventajas del ticagrelor: Menor tasa de resistencia y reducción significativa de eventos tromboembólicos (RR: 0.33, IC 95%: 0.16-0.68) sin aumento de eventos hemorrágicos (RR: 0.66, IC 95%: 0.29-1.50) 4
- Régimen con ticagrelor: Dosis de carga de 180 mg seguida de 90 mg dos veces al día, siempre en combinación con aspirina 75-100 mg diarios 2, 5
- Consideraciones de seguridad: Un estudio reciente con 511 pacientes mostró que la combinación de aspirina y ticagrelor parece ser segura para la embolización de aneurismas no rotos con stent intracraneal 6
Anticoagulación en stents intracraneales
- No recomendada rutinariamente: La anticoagulación no está recomendada para pacientes con enfermedad aterosclerótica intracraneal de alto grado tratados con stent, a menos que exista otra indicación específica para anticoagulación (como fibrilación auricular) 1
- Heparina perioperatoria: El uso de dosis más bajas de heparina (50 UI/kg vs 70 UI/kg) durante el procedimiento se asocia con menos complicaciones hemorrágicas 5
Monitorización y ajuste de la terapia
- Pruebas de función plaquetaria: La monitorización de la agregación plaquetaria puede ser útil para prevenir complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas 7
- Ajuste postoperatorio: La terapia antiagregante continua después de la cirugía puede inducir un aumento en la inhibición de la agregación plaquetaria, lo que podría llevar a complicaciones hemorrágicas 7
Factores de riesgo para complicaciones
Los siguientes factores se asocian con mayor riesgo de eventos hemorrágicos:
- Edad avanzada (OR ajustado 1.06, IC 95%: 1.01-1.10)
- Uso de múltiples stents (OR ajustado 4.21, IC 95%: 1.42-12.49) 6
- Dosis más altas de heparina perioperatoria 5
Consideraciones especiales
- Stents carotídeos: Para pacientes con stent carotídeo reciente (1-3 meses), se recomienda suspender la aspirina, continuar con el inhibidor P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) y comenzar anticoagulación oral si está indicada 1
- Enfermedad aterosclerótica intracraneal: En pacientes con estenosis intracraneal aterosclerótica de moderada a alta (50-99%), se recomienda aspirina 325 mg diarios sobre la anticoagulación oral 1
La evidencia sobre el manejo óptimo de la antiagregación y anticoagulación en pacientes con stent intracraneal continúa evolucionando, y es fundamental considerar el balance entre el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico en cada caso.