Why does central white matter appear hypodense on a cerebral CT scan?

Hipodensidad de la Sustancia Blanca Central en TAC Cerebral

La sustancia blanca central aparece hipodensa en un TAC cerebral debido principalmente a su menor densidad relativa en comparación con la sustancia gris, determinada por su mayor contenido de mielina y menor vascularización.

Características Físicas y Anatómicas

• Composición tisular: La sustancia blanca contiene principalmente fibras nerviosas mielinizadas, con menor densidad celular y vascularización que la sustancia gris 1
• Densidad radiológica: La mielina, compuesta principalmente por lípidos, presenta menor atenuación a los rayos X que el tejido con mayor contenido proteico y celular 2
• Distribución anatómica: La hipodensidad es más evidente en las regiones periventriculares y centros semiovales, donde la sustancia blanca es más abundante 2

Patrones de Hipodensidad Normal vs Patológica

Patrón Normal

• Hipodensidad simétrica y homogénea
• Bordes difusos que se continúan gradualmente con la sustancia gris
• Sin efecto de masa ni desplazamiento de estructuras adyacentes

Patrones Patológicos

• Hipodensidad focal o asimétrica: Puede indicar isquemia, infarto o desmielinización 2
• Hipodensidad con efecto de masa: Sugestiva de edema cerebral, especialmente en infartos extensos del territorio de la arteria cerebral media 2
• Hipodensidad con calcificaciones: Característica de ciertas leucoencefalopatías como la relacionada con CSF1R 2

Causas Patológicas de Hipodensidad Aumentada

1. Enfermedad cerebrovascular:

   • Infartos isquémicos agudos (aparecen hipodensidades después de 6-12 horas) 2
   • Enfermedad de pequeño vaso con hipodensidades periventriculares 3
   • Edema cerebral post-isquémico 2

2. Enfermedades desmielinizantes y leucoencefalopatías:

   • Leucoencefalopatía relacionada con CSF1R (patrón característico frontoparietal) 2
   • Enfermedad de Wilson (hipodensidades subcorticales asimétricas) 4

3. Otras causas:

   • Cambios relacionados con la edad (más frecuentes en mayores de 70 años) 3, 5
   • Traumatismo craneoencefálico (áreas de contusión) 6
   • Trombosis venosa cerebral (raramente puede presentarse como hipodensidad) 7

Evaluación Radiológica

Escalas de Valoración

• Escala simple de tres puntos para lesiones de sustancia blanca 5:
  • Ausente
  • Afectación parcial de la sustancia blanca
  • Extensión hasta región subcortical

Consideraciones Técnicas

• La hipodensidad normal de la sustancia blanca central es más evidente en TAC sin contraste 2
• El contraste puede ayudar a diferenciar causas vasculares (como el signo del "delta vacío" en trombosis venosas) 2
• La RM tiene mayor sensibilidad para detectar alteraciones sutiles de la sustancia blanca 2, 1

Recomendaciones Clínicas

Para una correcta interpretación de la hipodensidad de la sustancia blanca central en un TAC cerebral, se debe evaluar sistemáticamente el patrón, distribución y simetría de las hipodensidades, correlacionando con la edad del paciente y factores de riesgo vascular. 1

• En pacientes jóvenes (<45 años) con hipodensidades extensas o atípicas, considerar causas específicas como leucoencefalopatías o enfermedades desmielinizantes 1
• En pacientes mayores, las hipodensidades periventriculares pueden representar cambios por enfermedad de pequeño vaso, especialmente con factores de riesgo vascular 3
• Ante hipodensidades con efecto de masa, considerar edema cerebral por infarto extenso 2

Puntos Clave para Evitar Errores Diagnósticos

• No confundir la hipodensidad normal de la sustancia blanca central con patología
• Evaluar siempre la simetría y homogeneidad de las hipodensidades
• Considerar que algunas patologías como la trombosis venosa pueden presentarse atípicamente como hipodensidades en lugar de hiperdensidades 7
• Complementar con RM en casos dudosos o cuando se sospechan patologías específicas de la sustancia blanca 2, 1