Introduction des statines en prévention primaire cardiovasculaire
Les statines doivent être introduites en prévention primaire chez les adultes de 40 à 75 ans présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire (dyslipidémie, diabète, hypertension ou tabagisme) et un risque cardiovasculaire à 10 ans ≥ 10%. 1
Évaluation du risque cardiovasculaire
Pour déterminer si un patient est candidat à une statine en prévention primaire, il faut d'abord évaluer son risque cardiovasculaire à 10 ans:
- Utiliser les équations de risque regroupées (Pooled Cohort Equations) recommandées par l'American College of Cardiology/American Heart Association
- Réaliser un bilan lipidique universel chez les adultes de 40 à 75 ans
- Identifier les facteurs de risque: dyslipidémie, diabète, hypertension, tabagisme
Seuils de risque et recommandations
Risque ≥ 10% à 10 ans + au moins un facteur de risque CV:
- Recommandation forte (B) pour l'introduction d'une statine à dose faible ou modérée 1
- Ces patients bénéficieront le plus du traitement par statine
Risque entre 7,5% et 10% à 10 ans + au moins un facteur de risque CV:
- Recommandation sélective (C) pour l'introduction d'une statine à dose faible ou modérée 1
- Le bénéfice est plus limité dans cette population
- Décision partagée recommandée, tenant compte des préférences du patient
Adultes ≥ 76 ans sans antécédent cardiovasculaire:
- Preuves insuffisantes (I) pour évaluer la balance bénéfices/risques 1
Comment procéder à l'introduction d'une statine
Choix de la statine et posologie
Les essais cliniques en prévention primaire ont principalement utilisé des doses faibles à modérées de statines 1:
| Statine | Dose faible (mg) | Dose modérée (mg) |
|---|---|---|
| Atorvastatine | - | 10 à 20 |
| Rosuvastatine | - | 5 à 10 |
| Simvastatine | 10 | 20 à 40 |
| Pravastatine | 10 à 20 | 40 à 80 |
- Commencer par une dose faible à modérée chez la plupart des patients en prévention primaire
- L'objectif n'est pas d'atteindre une cible spécifique de LDL-C mais de réduire le LDL-C d'environ 30% à 50% 1
Surveillance et suivi
- Évaluer le LDL-C dès 4 semaines après l'initiation du traitement pour vérifier l'efficacité et l'observance 2
- Surveiller les enzymes hépatiques avant l'initiation et selon l'évolution clinique
- Informer les patients des risques potentiels de myopathie et de rhabdomyolyse, en leur demandant de signaler rapidement toute douleur musculaire inexpliquée 2
Considérations particulières
Patients à haut risque en prévention primaire
Les patients suivants peuvent nécessiter une approche plus intensive:
- LDL-C > 190 mg/dL (hypercholestérolémie familiale)
- Diabétiques avec risque CV à 10 ans ≥ 20% 3
- Score calcique coronaire ≥ 300 unités Agatston (peut reclasser un patient à risque intermédiaire vers un risque élevé) 3
Problèmes d'observance et d'implémentation
Dans la pratique réelle, plus d'un tiers des patients éligibles aux statines ne reçoivent pas de traitement, et parmi ceux qui en reçoivent, le délai moyen avant d'atteindre l'intensité recommandée est d'environ 2 ans 4. Cette non-adhérence aux recommandations est associée à un risque accru d'événements cardiovasculaires et de mortalité.
Points d'attention et pièges à éviter
- Surestimation du risque: Les calculateurs de risque actuels tendent à surestimer le risque CV, ce qui peut conduire à un surtraitement 1
- Effets indésirables: Surveiller les myalgies, qui sont fréquemment rapportées mais pas nécessairement causées par les statines selon les essais contrôlés contre placebo 1
- Diabète: Un risque légèrement accru de diabète a été observé avec les statines à haute dose, particulièrement chez les patients ayant des facteurs de risque préexistants de diabète 1
- Patients âgés: Manque de preuves solides pour l'initiation des statines après 75 ans en prévention primaire 1, 5
L'approche fondée sur le bénéfice à long terme (30 ans) pourrait identifier davantage de jeunes patients susceptibles de bénéficier d'un traitement par statine que l'approche basée uniquement sur le risque à 10 ans 6, mais les recommandations actuelles se concentrent sur le risque à 10 ans.