Trombosis Venosa Profunda con INR Prolongado y Anticoagulación Previa con Cumarínicos
Sí, la trombosis venosa profunda (TVP) puede ocurrir incluso con un INR prolongado y anticoagulación previa con cumarínicos, ya que estos fármacos no proporcionan una protección absoluta contra eventos trombóticos.
Mecanismos de fallo terapéutico en anticoagulación
La ocurrencia de TVP a pesar de la anticoagulación con cumarínicos puede explicarse por varios factores:
1. Control inadecuado del INR
- El tiempo en rango terapéutico es un factor crítico para la eficacia de los anticoagulantes orales
- Un estudio retrospectivo de 2300 pacientes demostró que el riesgo de recurrencia trombótica es mayor cuando el paciente pasa menos del 45-50% del tiempo en rango terapéutico 1
- La variabilidad del INR aumenta significativamente el riesgo de eventos trombóticos recurrentes
2. Factores de riesgo específicos
- Localización del trombo inicial: Los pacientes con trombosis iliofemoral tienen un riesgo 2,4 veces mayor de recurrencia (11,8%) en comparación con aquellos con trombosis poplítea o femoral (5,2%) 2
- Cáncer: Aumenta 2,6 veces el riesgo de recurrencia de TVP incluso con anticoagulación adecuada 2
- Síndrome postrombótico: Asociado con un riesgo 2,6 veces mayor de recurrencia después de una TVP no provocada 1
3. Interacciones medicamentosas
- Ciertos medicamentos pueden disminuir el efecto anticoagulante de los cumarínicos:
- Estas interacciones pueden reducir el efecto anticoagulante incluso cuando el INR aparenta estar en rango terapéutico
4. Resistencia a la anticoagulación
- Algunos pacientes pueden desarrollar resistencia a los cumarínicos
- La resistencia puede ser adquirida o genética
- El uso previo de dosis altas de vitamina K (>10 mg) puede causar resistencia a warfarina durante hasta una semana 3
Evaluación del paciente con sospecha de TVP a pesar de anticoagulación
Ante un paciente con sospecha de TVP a pesar de INR prolongado, se debe:
Verificar el cumplimiento terapéutico:
- Evaluar la adherencia al tratamiento
- Revisar el historial de INR para determinar el tiempo en rango terapéutico
Descartar interacciones medicamentosas:
- Revisar todos los medicamentos, incluyendo antibióticos, quimioterapia y suplementos
- Evaluar cambios recientes en la dieta (especialmente ingesta de vitamina K)
Considerar factores de riesgo adicionales:
- Evaluar presencia de cáncer activo
- Identificar inmovilización prolongada
- Valorar cirugías recientes
Realizar estudios complementarios:
- Confirmar la TVP mediante ecografía Doppler o venografía
- Considerar estudios para descartar trombofilia en casos seleccionados
Manejo del paciente con TVP a pesar de anticoagulación con cumarínicos
Optimizar la anticoagulación:
- Ajustar la dosis del cumarínico para mantener un INR estable en rango terapéutico
- Considerar monitorización más frecuente del INR
Considerar cambio de anticoagulante:
Evaluar la duración del tratamiento:
Consideraciones especiales
Pacientes con cirrosis: La coagulopatía asociada a cirrosis no protege contra la TVP, y los tests convencionales de coagulación (como el INR) no predicen adecuadamente el riesgo trombótico 1
Pacientes con cáncer: Tienen mayor riesgo de TVP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada; considerar HBPM como tratamiento de primera línea 1
Pacientes de edad avanzada: Mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas; considerar ajuste del rango terapéutico de INR a 2,0-2,5 4
Conclusión
La TVP puede ocurrir a pesar de un INR prolongado y anticoagulación previa con cumarínicos debido a múltiples factores que incluyen control inadecuado del INR, interacciones medicamentosas, resistencia a la anticoagulación y factores de riesgo específicos del paciente. El manejo debe enfocarse en optimizar la anticoagulación, considerar cambios en la terapia y evaluar cuidadosamente la duración del tratamiento según el perfil de riesgo individual.