What medications interfere with warfarin?

Medicamentos que interfieren con la warfarina

Numerosos medicamentos pueden interactuar con la warfarina, aumentando el riesgo de sangrado o disminuyendo su efecto anticoagulante, por lo que se requiere monitorización estrecha del INR cuando se inician, suspenden o modifican otros tratamientos en pacientes anticoagulados con warfarina. 1

Mecanismos de interacción

Las interacciones medicamentosas con warfarina ocurren principalmente por dos mecanismos:

1. Mecanismos farmacodinámicos:

   • Sinergismo (alteración de la hemostasia)
   • Antagonismo competitivo (vitamina K)
   • Alteración del metabolismo de vitamina K

2. Mecanismos farmacocinéticos:

   • Inducción enzimática (disminuye efecto)
   • Inhibición enzimática (aumenta efecto)
   • Reducción de la unión a proteínas plasmáticas 2

Medicamentos que AUMENTAN el efecto anticoagulante

Antibióticos

• Sulfonamidas (trimetoprima/sulfametoxazol): Duplican el riesgo de sangrado. Se recomienda reducción preventiva de dosis de warfarina del 25%. 1
• Metronidazol: Requiere reducción preventiva de dosis de warfarina del 33%. 1
• Fluoroquinolonas (ciprofloxacino): Inhiben CYP1A2. 1
• Macrólidos (claritromicina, eritromicina): Inhiben CYP3A4. 1
• Azitromicina: Aumenta significativamente el riesgo de sangrado. 1

Antifúngicos

• Triazoles (fluconazol, voriconazol): Inhiben CYP2C9. 1

Psicofármacos

• ISRS (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina): Duplican el riesgo de sangrado. 1
  • Fluvoxamina y fluoxetina son especialmente problemáticos por inhibir CYP2C9 y CYP3A4.
  • Sertralina, citalopram y escitalopram son alternativas más seguras. 1
• Otros psicofármacos que potencian la warfarina:
  • Quetiapina
  • Ácido valproico
  • Entacapona
  • Tramadol 1

Antiinflamatorios

• AINEs (incluidos inhibidores COX-2): Duplican el riesgo de sangrado por desplazamiento de proteínas y efectos sobre plaquetas. 1, 3
• Acetaminofén/Paracetamol: Aumenta el INR de forma dosis-dependiente. Dosis >2g/día pueden aumentar el INR en 0.7 puntos en 3 días. 1

Quimioterapia

• Fluoropirimidinas (fluorouracilo, capecitabina): Requieren reducción preventiva de dosis de warfarina del 20-70%. 1
• Gemcitabina: Incluso la instilación intravesical puede elevar el INR. 1
• Paclitaxel: Desplaza la warfarina de las proteínas plasmáticas. 1

Productos naturales/Hierbas

• Bromelina, danshen, dong quai, ajo, ginkgo biloba, ginseng y arándano: Aumentan el efecto de la warfarina. 2
• CBD: Inhibe CYP2C9, aumentando las concentraciones plasmáticas de warfarina y el riesgo de sangrado. 4

Medicamentos que DISMINUYEN el efecto anticoagulante

Antibióticos

• Nafcilina: Induce CYP3A4 y CYP2C9, requiriendo dosis mayores de warfarina. 1
• Penicilinas antiestafilocócicas (flucloxacilina, cloxacilina): Pueden requerir duplicar la dosis de warfarina. 1
• Rifampicina: Potente inductor enzimático. 1

Anticonvulsivantes

• Carbamazepina: Disminuye el INR en 0.63 y requiere aumento del 50% en la dosis de warfarina. 1
• Fenitoína: Efecto bifásico - inicialmente aumenta el INR por desplazamiento de proteínas, pero luego lo disminuye por inducción enzimática. 1

Productos naturales/Hierbas

• Coenzima Q10: Disminuye el efecto de la warfarina. 2
• Hierba de San Juan: Reduce el INR en un 20% por inducción de CYP2C9, 2C19 y 3A4. 1

Consideraciones importantes

• El 58% de los pacientes con warfarina usan medicamentos que potencialmente interactúan con ella. 5
• El uso de ≥1 medicamento potenciador aumenta 3.4 veces el riesgo de sangrado grave. 5
• La combinación de warfarina y aspirina aumenta 4.5 veces el riesgo de sangrado grave. 5
• El riesgo de sangrado aumenta cuando se toman ≥3 clases terapéuticas de medicamentos interactuantes (OR = 1.62-1.85). 6

Recomendaciones prácticas

1. Monitorizar el INR más frecuentemente cuando se inicia o suspende cualquier medicamento en pacientes con warfarina. 2

2. Realizar ajustes preventivos de dosis cuando se inician medicamentos con interacciones conocidas:

   • Sulfametoxazol: reducir warfarina 25%
   • Metronidazol: reducir warfarina 33%
   • Fluoropirimidinas: reducir warfarina 20-70% 1
   • CBD: reducir warfarina 20-30% 4

3. Evitar combinaciones de alto riesgo cuando sea posible:

   • Warfarina + AINEs/COX-2
   • Warfarina + antibióticos azoles
   • Warfarina + macrólidos
   • Warfarina + quinolonas
   • Warfarina + ISRS
   • Warfarina + amiodarona
   • Warfarina + fluorouracilo 7

4. Considerar alternativas más seguras cuando sea necesario:

   • Preferir sertralina o citalopram/escitalopram si se necesita un ISRS 1

5. Educar al paciente sobre la importancia de informar sobre cualquier cambio en medicamentos, incluyendo suplementos y productos naturales. 8