How should medications be adjusted for an 84-year-old patient with impaired renal function?

Cálculo de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) para Paciente Masculino de 84 Años

La tasa de filtración glomerular (TFG) según la fórmula de Cockcroft-Gault para este paciente masculino de 84 años con creatinina de 1.4 mg/dL, peso de 70 kg y talla de 1.65 m es de aproximadamente 38.7 mL/min, lo que indica una insuficiencia renal moderada (estadio 3 de enfermedad renal crónica).

Cálculo de la TFG por Cockcroft-Gault

Para calcular la TFG utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault:

TFG (mL/min) = [(140 - edad) × peso (kg)] / [72 × creatinina sérica (mg/dL)] × (0.85 si es mujer)

Aplicando los datos del paciente:

• Edad: 84 años
• Peso: 70 kg
• Creatinina sérica: 1.4 mg/dL
• Sexo: masculino

TFG = [(140 - 84) × 70] / [72 × 1.4] TFG = [56 × 70] / [100.8] TFG = 3920 / 100.8 TFG = 38.7 mL/min

Interpretación y Ajuste de Medicamentos

Esta TFG de 38.7 mL/min indica una insuficiencia renal moderada (estadio 3 de ERC), lo que requiere ajustes en la dosificación de muchos medicamentos 1.

Consideraciones importantes:

1. Evaluación de la función renal:

   • La creatinina sérica por sí sola es insuficiente para evaluar la función renal, especialmente en pacientes ancianos 1.
   • En pacientes de edad avanzada, la creatinina sérica puede aparecer normal incluso con función renal reducida debido a la disminución de la masa muscular 2.

2. Limitaciones del método Cockcroft-Gault:

   • La fórmula de Cockcroft-Gault tiende a subestimar la TFG en pacientes ancianos 1.
   • En casos de valores extremos de creatinina (muy altos o muy bajos), la precisión disminuye 1.

3. Métodos alternativos:

   • En casos de extrema obesidad, caquexia o valores anormales de creatinina, considerar métodos directos como 51Cr-EDTA 1.
   • Las fórmulas de Wright o MDRD pueden proporcionar estimaciones alternativas, aunque también tienen limitaciones en pacientes ancianos 1.

Recomendaciones para el Ajuste de Medicamentos

Medicamentos que requieren ajuste por insuficiencia renal:

1. Metformina:

   • Contraindicada con TFG <30 mL/min/1.73 m² 3.
   • Para TFG entre 30-45 mL/min/1.73 m², como en este caso, no se recomienda iniciar tratamiento 3.
   • Si ya está en tratamiento, evaluar riesgo-beneficio de continuar 3.

2. AINE:

   • Evitar o minimizar su uso debido al alto riesgo de nefrotoxicidad en pacientes ancianos con función renal reducida 1, 4.

3. IECA/ARA-II:

   • Usar con precaución y comenzar con dosis bajas 1.
   • Monitorizar función renal y niveles de potasio 1.

4. Digoxina:

   • Requiere reducción significativa de dosis en ancianos con función renal reducida 1.
   • La vida media puede aumentar 2-3 veces en pacientes mayores de 70 años 1.

5. Beta-bloqueantes:

   • Los metabolizados por vía hepática (como carvedilol, propranolol) no requieren ajuste de dosis 5.
   • Los eliminados por vía renal (como atenolol) requieren ajuste significativo 5.

Monitorización recomendada:

• Evaluar la función renal al menos anualmente, o más frecuentemente si hay factores de riesgo 3.
• Monitorizar la presión arterial y electrolitos, especialmente al iniciar tratamiento con IECA o diuréticos 1.
• Vigilar signos de toxicidad medicamentosa, especialmente con fármacos de estrecho margen terapéutico 6.

Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos

• La función renal disminuye aproximadamente un 1% por año después de los 30-40 años, por lo que a los 84 años puede haber disminuido hasta un 50% 1, 4.
• Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de efectos adversos medicamentosos debido a cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos 1, 4.
• La deshidratación puede empeorar la función renal y aumentar el riesgo de toxicidad medicamentosa 3.
• Los pacientes con insuficiencia renal y enfermedad cardiovascular tienen mejor pronóstico si reciben tratamientos adecuados a pesar de la función renal reducida 7.

La evaluación precisa de la función renal es fundamental para el manejo seguro de medicamentos en pacientes ancianos, ya que aproximadamente el 40% de las intoxicaciones medicamentosas ocurren en esta población 4, 6.