Ticagrelor vs Clopidogrel en Infarto con Supradesnivel ST
En casos de infarto con supradesnivel ST (STEMI), el ticagrelor es superior al clopidogrel por su mayor eficacia en reducir eventos cardiovasculares y mortalidad, según demuestran las guías actuales y estudios clínicos. 1
Evidencia comparativa
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2018 y del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomiendan claramente el uso de inhibidores P2Y12 más potentes como ticagrelor sobre clopidogrel en pacientes con STEMI:
El estudio PLATO demostró que el ticagrelor, comparado con clopidogrel, redujo significativamente:
- El punto final compuesto de muerte por causas vasculares, infarto o accidente cerebrovascular (9,8% vs 11,7%)
- La mortalidad vascular (4,0% vs 5,1%)
- La trombosis del stent 1
En pacientes específicamente con STEMI, el ticagrelor mostró una reducción significativa del punto final primario de eficacia entre pacientes con NSTEMI (11,4% vs 13,9%) 1
Dosificación recomendada
- Ticagrelor: Dosis de carga de 180 mg seguida de 90 mg dos veces al día 1
- Clopidogrel: Dosis de carga de 600 mg seguida de 75 mg diarios (cuando ticagrelor no está disponible) 1
Consideraciones especiales
Situaciones donde clopidogrel podría ser preferible:
Pacientes ancianos o con bajo peso: El estudio TRITON-TIMI 38 mostró que prasugrel (otro inhibidor P2Y12 potente) no mostró beneficio neto en pacientes con bajo peso (<60 kg) o ≥75 años, sugiriendo que inhibidores menos potentes como clopidogrel podrían ser más seguros en estos grupos 1
Pacientes con alto riesgo de sangrado: El ticagrelor se asocia con mayor sangrado no relacionado con cirugía de bypass coronario 1
Pacientes que reciben terapia fibrinolítica: El estudio TREAT mostró que ticagrelor no fue inferior a clopidogrel en términos de sangrado mayor TIMI, sangrado fatal y sangrado intracraneal en pacientes tratados con fibrinolíticos 1
Pacientes que requieren anticoagulación oral: Las guías ESC recomiendan clopidogrel (no ticagrelor) como parte de la triple terapia antitrombótica 1
Evidencia de estudios recientes
Un estudio de 2021 que comparó clopidogrel, prasugrel y ticagrelor en pacientes con STEMI encontró que tanto ticagrelor como prasugrel se asociaron con una reducción en la incidencia del punto final compuesto de mortalidad por todas las causas, infarto recurrente y accidente cerebrovascular isquémico sin un aumento en los sangrados que conducen a hospitalización en comparación con clopidogrel 2.
El estudio CV-TIME de 2016 demostró que una dosis de carga de 180 mg de ticagrelor podría ser más efectiva en reducir la lesión microvascular que una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel, según lo demostrado por el índice de resistencia microcirculatoria (IMR) inmediatamente después de la intervención coronaria percutánea primaria 3.
Algoritmo de decisión
- Primera opción: Ticagrelor (dosis de carga 180 mg, seguido de 90 mg dos veces al día) para la mayoría de los pacientes con STEMI
- Considerar clopidogrel en:
- Pacientes con alto riesgo de sangrado
- Pacientes ≥75 años
- Pacientes con bajo peso (<60 kg)
- Pacientes que requieren anticoagulación oral
- Cuando ticagrelor no está disponible o está contraindicado
Precauciones
- El ticagrelor debe administrarse con una dosis baja de aspirina (75-100 mg) 1
- Evitar el uso de ticagrelor en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal 1
- Considerar la transición a clopidogrel en pacientes con episodios de sangrado durante el tratamiento con ticagrelor
En conclusión, el ticagrelor ofrece beneficios superiores en términos de reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes con STEMI, aunque el clopidogrel sigue siendo una alternativa razonable en situaciones específicas donde el riesgo de sangrado es una preocupación primordial.