Is ticagrelor better than clopidogrel in STEMI?

Ticagrelor es superior a clopidogrel en infarto con elevación del ST

En casos de infarto con elevación del ST, ticagrelor es superior a clopidogrel para reducir eventos cardiovasculares mayores, mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas. 1

Evidencia que respalda el uso de ticagrelor

La evidencia de alta calidad demuestra que ticagrelor ofrece beneficios significativos en pacientes con IAMCEST:

• El estudio PLATO demostró que ticagrelor, en comparación con clopidogrel, redujo significativamente:

  • El punto final compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (9.8% vs 11.7%)
  • La mortalidad cardiovascular (4.0% vs 5.1%)
  • La mortalidad por todas las causas (4.5% vs 5.9%) 1, 2

• Las guías más recientes del American College of Cardiology/American Heart Association (2025) recomiendan ticagrelor como tratamiento de primera línea para pacientes con IAMCEST 1

• Ticagrelor tiene un inicio de acción más rápido y logra una inhibición plaquetaria más potente y consistente que clopidogrel, lo que es crucial en el contexto agudo del IAMCEST 1

Ventajas farmacológicas de ticagrelor

Ticagrelor presenta varias ventajas farmacológicas sobre clopidogrel:

• Es un inhibidor directo del receptor P2Y12 que no requiere conversión hepática a un metabolito activo, lo que resulta en un inicio de acción más rápido 1

• Alcanza un nivel de inhibición de la agregación plaquetaria inducida por ADP superior al obtenido con una dosis de carga de 300 o 600 mg de clopidogrel en solo 30 minutos 1

• Produce una inhibición plaquetaria más potente y consistente, con menos variabilidad interindividual en comparación con clopidogrel 3, 4

• Mejora significativamente la microcirculación coronaria en comparación con clopidogrel, como lo demuestra un índice de resistencia microcirculatoria (IMR) significativamente menor (22.2±18.0 vs. 34.4±18.8 U, p=0.005) 3, 5

Consideraciones especiales y precauciones

A pesar de sus beneficios, existen consideraciones importantes para el uso de ticagrelor:

• Puede causar disnea transitoria subjetiva en aproximadamente 10-15% de los pacientes 1

• Debe considerarse clopidogrel como alternativa en pacientes con:

  • Alto riesgo de sangrado
  • Edad ≥75 años
  • Peso corporal bajo (<60 kg)
  • Necesidad de anticoagulación oral 1, 2

• Ticagrelor se asoció con una mayor tasa de sangrado mayor no relacionado con cirugía de bypass coronario (4.5% vs 3.8%, p=0.03) y más hemorragias intracraneales fatales (0.1% vs 0.01%, p=0.02) en comparación con clopidogrel 1

Algoritmo de selección de antiagregante plaquetario en IAMCEST

1. Primera opción: Ticagrelor (dosis de carga 180 mg, seguido de 90 mg dos veces al día)

   • Indicado para la mayoría de pacientes con IAMCEST
   • Administrar con dosis baja de aspirina (75-100 mg)

2. Considerar clopidogrel (dosis de carga 600 mg, seguido de 75 mg diarios) en:

   • Pacientes con alto riesgo de sangrado
   • Pacientes ≥75 años
   • Pacientes con peso corporal <60 kg
   • Pacientes que requieren anticoagulación oral
   • Cuando ticagrelor no está disponible o está contraindicado

3. Evitar ticagrelor en:

   • Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal
   • Pacientes que experimentan episodios de sangrado durante el tratamiento con ticagrelor

Conclusión

La evidencia actual respalda firmemente el uso preferente de ticagrelor sobre clopidogrel en pacientes con infarto con elevación del ST, debido a su capacidad superior para reducir eventos cardiovasculares mayores y mortalidad. Sin embargo, la elección del antiagregante plaquetario debe considerar factores específicos del paciente, particularmente el riesgo de sangrado.