What are the signs, symptoms, diagnosis, and treatment options for leukemia?

Leucemia: Signos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento

La leucemia es una proliferación clonal de células hematopoyéticas en la médula ósea que requiere un diagnóstico temprano y tratamiento especializado para mejorar la supervivencia y calidad de vida del paciente. El diagnóstico y tratamiento de la leucemia debe basarse en la identificación del subtipo específico (aguda o crónica, mieloide o linfoide) mediante análisis morfológico, inmunofenotípico, citogenético y molecular para implementar el tratamiento óptimo.

Signos y Síntomas

Síntomas Constitucionales

• Pérdida de peso no intencional (>10% en los últimos 6 meses)
• Fatiga significativa (incapacidad para trabajar o realizar actividades habituales)
• Fiebre >38°C durante más de 2 semanas sin evidencia de infección
• Sudores nocturnos durante más de 1 mes sin evidencia de infección 1

Manifestaciones Físicas

• Esplenomegalia (masiva cuando es ≥6 cm por debajo del reborde costal izquierdo)
• Linfadenopatía (masiva cuando es ≥10 cm de diámetro) 1
• Dolor óseo y articular 2
• Hematomas o sangrado fácil 3

Alteraciones Hematológicas

• Anemia (desarrollo o empeoramiento)
• Trombocitopenia
• Neutropenia
• Linfocitosis progresiva (aumento >50% en un período de 2 meses) 1

Diagnóstico

Evaluación Inicial

1. Hemograma completo con frotis de sangre periférica:

   • Identificación de células leucémicas
   • Evaluación de cambios displásicos o formas inmaduras/blastos 4
   • En LLC: linfocitosis sostenida ≥5×10⁹ células/L 1

2. Análisis inmunofenotípico por citometría de flujo:

   • En LLC: perfil CD5+, CD19+, CD20+ (bajo), CD23+, sIg bajo, CD79b bajo, FMC7– 1
   • Identificación de poblaciones clonales y caracterización de células leucémicas 4

3. Biopsia y aspirado de médula ósea:

   • Evaluación de infiltración leucémica
   • Uso de tinciones de hematoxilina-eosina, reticulina e inmunohistoquímica 1
   • En LLC: no necesaria para diagnóstico inicial, pero recomendada antes de iniciar tratamiento 1

4. Estudios citogenéticos y moleculares:

   • Identificación de anomalías genéticas características
   • En LMC: cromosoma Filadelfia o reordenamiento BCR-ABL1 4
   • En LLC: FISH para detectar anomalías citogenéticas con valor pronóstico 1

Exámenes Complementarios

• LDH, bilirrubina, electroforesis de proteínas séricas, prueba de Coombs
• Radiografía de tórax
• Evaluación de función renal (especialmente si se planea terapia con análogos de nucleósidos) 1
• Opcional: TC de tórax, abdomen y pelvis (para evaluar linfadenopatía y organomegalia) 1

Clasificación y Estadificación

Tipos Principales de Leucemia

1. Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)
2. Leucemia Mieloide Crónica (LMC)
3. Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
4. Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

Sistemas de Estadificación para LLC

• Sistema Binet: Separa tres grupos de diferente pronóstico (A, B, C)
• Sistema Rai modificado: Riesgo bajo (0), intermedio (I-II), alto (III-IV) 1

Fases de LMC

• Fase crónica: <10% blastos en sangre o médula ósea
• Fase acelerada: 10-29% blastos
• Crisis blástica: ≥30% blastos 4

Tratamiento

Principios Generales

1. Pacientes asintomáticos en estadios tempranos: observación sin terapia ("watch and wait") 1
2. Tratamiento indicado cuando hay:
   • Fallo medular progresivo (anemia, trombocitopenia)
   • Esplenomegalia o linfadenopatía masiva, progresiva o sintomática
   • Linfocitosis progresiva
   • Síntomas constitucionales 1

Tratamiento Específico por Tipo de Leucemia

Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)

1. Primera línea de tratamiento:

   • Inhibidores de tirosina quinasa de Bruton (BTK): acalabrutinib, zanubrutinib o ibrutinib
   • Inhibidores de BCL2: venetoclax en combinación con obinutuzumab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) 5
   • En pacientes con comorbilidades: clorambucil o fludarabina a dosis reducida 1

2. Segunda línea de tratamiento:

   • Pacientes con enfermedad resistente o tiempo corto hasta la progresión: considerar protocolos de investigación clínica, incluyendo trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas 1

Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

1. Tratamiento estándar:

   • Inhibidores de tirosina quinasa (ITK): imatinib, dasatinib, nilotinib 6, 7
   • Monitorización de respuesta con RT-PCR cuantitativa para transcriptos BCR-ABL1 4

2. Efectos adversos comunes:

   • Mielosupresión (neutropenia, trombocitopenia, anemia)
   • Retención de líquidos, edema
   • Diarrea, náuseas
   • Elevación de transaminasas 6, 7

Leucemia Aguda

• Quimioterapia de inducción para lograr remisión completa
• Terapia post-remisión para prevenir o retrasar la recaída
• Consideración de trasplante de células madre hematopoyéticas en casos seleccionados 8

Complicaciones y Seguimiento

Complicaciones del Tratamiento

• Síndrome de lisis tumoral
• Infecciones graves por inmunosupresión
• Eventos cardiovasculares
• Hepatotoxicidad 2

Seguimiento a Largo Plazo

• Monitorización para detectar malignidades secundarias
• Evaluación de complicaciones cardíacas
• Control de trastornos endocrinos (síndrome metabólico, hipotiroidismo, hipogonadismo) 3

Pronóstico

• Las tasas de supervivencia a 5 años son más altas en pacientes jóvenes y en aquellos con LMC o LLC 2
• La leucemia aguda no tratada es uniformemente fatal con un tiempo de supervivencia media inferior a 3 meses 8

Consideraciones Especiales

• Los pacientes con leucemia aguda enfrentan desafíos sustanciales relacionados con síntomas físicos, angustia psicológica e incertidumbre sobre el pronóstico 9
• El cuidado paliativo temprano puede ser beneficioso para abordar necesidades no satisfechas en pacientes con leucemia aguda de alto riesgo 9

Es fundamental que el diagnóstico y tratamiento sean realizados por un hematólogo-oncólogo con experiencia en el manejo de leucemias, ya que el abordaje terapéutico óptimo depende del subtipo específico y las características moleculares de la enfermedad.