Manejo del Sangrado Tubo Digestivo Alto
El manejo del sangrado digestivo alto requiere evaluación inmediata, reanimación adecuada, estratificación de riesgo, endoscopia temprana dentro de las 24 horas, terapia endoscópica para lesiones de alto riesgo, y tratamiento con inhibidores de bomba de protones a dosis altas después de la intervención endoscópica exitosa para reducir el resangrado y la mortalidad. 1
Evaluación inicial y reanimación
La evaluación y reanimación inmediata son fundamentales para el manejo adecuado del paciente con sangrado digestivo alto:
- Estabilización hemodinámica prioritaria: Reanimación con cristaloides y productos sanguíneos según sea necesario 2, 1
- Transfusión sanguínea: Recomendada cuando la hemoglobina es <70-80 g/L (umbral más bajo para pacientes sin enfermedad cardiovascular) 1
- Colocación de sonda nasogástrica: Puede considerarse en pacientes seleccionados ya que los hallazgos tienen valor pronóstico; la presencia de sangre roja brillante en el aspirado es un predictor independiente de resangrado 2
Estratificación de riesgo
La estratificación clínica de los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo es esencial:
Predictores de mayor riesgo de resangrado:
- Edad >65 años
- Estado de shock
- Mal estado de salud general
- Enfermedades comórbidas
- Nivel bajo de hemoglobina inicial
- Melena
- Requerimiento de transfusión
- Sangre roja fresca en examen rectal, emesis o aspirado nasogástrico 2
Predictores de mayor riesgo de muerte:
- Edad >60 años
- Shock
- Mal estado de salud general
- Enfermedades comórbidas
- Sangrado continuo o resangrado
- Inicio del sangrado durante hospitalización por otra razón
- Sepsis
- Niveles elevados de urea, creatinina o transaminasas séricas 2
Escala de Glasgow-Blatchford: Puede identificar pacientes de muy bajo riesgo (puntuación ≤1) que podrían no requerir hospitalización 1
Terapia médica inicial
- Inhibidores de bomba de protones (IBP): Administrar por vía intravenosa en el entorno agudo para disminuir la probabilidad de estigmas de alto riesgo durante la endoscopia 1, 3
- Agentes procinéticos: Considerar eritromicina 30-60 minutos antes de la endoscopia para mejorar la visualización 3
Endoscopia
- Momento óptimo: Realizar dentro de las 24 horas de la presentación, considerando endoscopia más temprana para pacientes de alto riesgo 1, 3
- Terapia endoscópica: Fuertemente recomendada para estigmas de alto riesgo (sangrado activo o vaso visible) 1
- Métodos de tratamiento endoscópico:
Tratamiento farmacológico post-endoscopia
- IBP a dosis alta: Para pacientes con lesiones de alto riesgo después de terapia endoscópica exitosa:
- Bolo IV de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg/h durante 72 horas
- Luego IBP oral dos veces al día durante 14 días
- Posteriormente una vez al día 1
- Prueba de H. pylori: Recomendada para todos los pacientes con úlceras sangrantes, con terapia de erradicación si es positiva 1
Manejo de terapia antitrombótica
- Ácido acetilsalicílico (ASA): Reanudar tan pronto como los riesgos cardiovasculares superen los riesgos gastrointestinales (generalmente dentro de 7 días, idealmente 1-3 días) 1
- Terapia combinada: ASA más IBP es preferible a clopidogrel solo para reducir el resangrado 1
Hospitalización y alta
- Pacientes de alto riesgo: Hospitalizar durante al menos 72 horas después de la hemostasia endoscópica 1
- Pacientes de bajo riesgo: Pueden ser dados de alta rápidamente después de la endoscopia 1
Situaciones a evitar
- Retrasar la endoscopia más allá de 24 horas
- Usar inyección de epinefrina sola para hemostasia endoscópica
- No administrar terapia con IBP a dosis alta después del tratamiento endoscópico exitoso de lesiones de alto riesgo
- Omitir la prueba de H. pylori en pacientes con úlceras sangrantes
- Suspensión prematura de la terapia con IBP en pacientes de alto riesgo
- Retención prolongada de terapia antiplaquetaria en pacientes que requieren profilaxis cardiovascular 1
El manejo adecuado del sangrado digestivo alto requiere un enfoque multidisciplinario con protocolos institucionales específicos que incluyan acceso a un endoscopista con entrenamiento en hemostasia endoscópica 2.