Manejo de Paciente con Accidentes Isquémicos Transitorios Múltiples y su Hija con Condición Similar
El manejo de pacientes con múltiples accidentes isquémicos transitorios (AIT) debe incluir evaluación urgente en las primeras 24-48 horas, tratamiento antiagregante inmediato, control de factores de riesgo cardiovascular y evaluación diagnóstica completa para ambos pacientes, considerando el posible componente familiar de la enfermedad. 1
Evaluación Diagnóstica Urgente
La evaluación diagnóstica debe realizarse urgentemente, idealmente dentro de las primeras 24-48 horas después del AIT, ya que el riesgo de accidente cerebrovascular es más alto en la primera semana:
- Neuroimagen: TC o RM cerebral dentro de las primeras 24 horas, preferiblemente con secuencias de difusión para detectar infartos silenciosos 2, 1
- Estudios vasculares: Ultrasonido carotídeo, angiografía por TC o RM para evaluar estenosis carotídea 2
- Evaluación cardíaca: ECG, monitoreo del ritmo cardíaco y ecocardiograma para detectar fuentes cardioembólicas 2, 1
- Análisis de sangre: Hemograma completo, electrolitos, función renal, glucosa en ayunas y perfil lipídico 2
Tratamiento Farmacológico Inmediato
- Terapia antiagregante: Iniciar aspirina (50-325 mg/día) inmediatamente si no hay contraindicaciones 1
- Control de presión arterial: Iniciar medicamentos antihipertensivos si la presión arterial es ≥140/90 mmHg (o ≥130/80 mmHg en diabéticos) 2
- Estatinas: Iniciar atorvastatina u otra estatina de alta intensidad independientemente de los niveles de colesterol iniciales, con objetivo de LDL <100 mg/dl 2, 3
Manejo de Factores de Riesgo Cardiovascular
- Hipertensión: Reducir la presión arterial a <140/90 mmHg (o <130/80 mmHg en diabéticos) con inhibidores de la ECA solos o en combinación con diuréticos, o con bloqueadores de los receptores de angiotensina 2
- Dislipidemia: Dieta baja en grasas (30% de calorías de grasas, 7% de grasas saturadas) y estatinas para mantener LDL <100 mg/dl 2, 3
- Diabetes: Control estricto de la glucemia con niveles de glucosa en ayunas <126 mg/dl mediante dieta, ejercicio y medicamentos según sea necesario 2
- Tabaquismo: Cesación inmediata del tabaco con apoyo de terapias de reemplazo de nicotina, bupropión o programas formales de cesación 2
- Obesidad: Reducción de peso en pacientes con IMC >25 (especialmente >30) 2
- Actividad física: Ejercicio regular (al menos 10 minutos, 3-4 veces por semana) 2
Consideraciones Especiales para Casos Familiares
Dado que tanto el padre como la hija presentan AIT, se deben considerar causas hereditarias:
- Evaluación de trastornos de hipercoagulabilidad: Considerar pruebas para detectar trombofilias hereditarias 2
- Evaluación genética: Considerar enfermedades vasculares hereditarias como CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía) 1
- Seguimiento familiar: Evaluación de factores de riesgo en otros miembros de la familia 1
Intervenciones Específicas Según Etiología
- Estenosis carotídea: Si se detecta estenosis carotídea >70%, considerar endarterectomía carotídea urgente 2, 4
- Fibrilación auricular: Si se detecta, iniciar anticoagulación con warfarina o anticoagulantes orales directos 2, 1
- Foramen oval permeable: Evaluar mediante ecocardiograma transesofágico y considerar cierre si se asocia con los síntomas 1
Seguimiento y Monitorización
- Evaluación neurológica: Seguimiento a las 2-4 semanas después del evento inicial y luego cada 3-6 meses 1
- Monitorización de factores de riesgo: Control regular de presión arterial, perfil lipídico y glucemia 2
- Educación del paciente: Reconocimiento de síntomas de AIT/ACV, adherencia al tratamiento y modificaciones del estilo de vida 1
Advertencias y Precauciones
- El riesgo de accidente cerebrovascular es más alto en el primer mes después del AIT, con hasta un 13% de riesgo en los primeros 90 días 1, 5
- Los pacientes con múltiples AIT tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular que aquellos con un solo evento 5
- La atorvastatina en dosis altas puede causar elevaciones de transaminasas hepáticas (0.9% vs 0.1% con placebo) y raramente rabdomiólisis 3
- En el estudio SPARCL, la atorvastatina redujo la incidencia de ictus isquémico (9.2% vs 11.6%) pero aumentó la incidencia de ictus hemorrágico (2.3% vs 1.4%) 3
El manejo agresivo y oportuno de los AIT puede reducir significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular subsecuente, con estudios que muestran una reducción del riesgo relativo de hasta un 80% 1.