Criterios diagnósticos de la cetoacidosis diabética
La cetoacidosis diabética (CAD) se diagnostica con la tríada bioquímica de hiperglucemia (glucosa >250 mg/dL), acidosis (pH <7.3 y bicarbonato <15 mEq/L) y cetonemia elevada. 1, 2
Criterios diagnósticos específicos
La Asociación Americana de Diabetes establece los siguientes criterios para el diagnóstico de CAD:
- Parámetros bioquímicos esenciales:
- Glucemia >250 mg/dL (aunque generalmente es mucho más elevada)
- pH venoso <7.3
- Bicarbonato sérico <15 mEq/L
- Cetonemia elevada (β-hidroxibutirato >3 mmol/L)
- Cetonuria presente
Pruebas de laboratorio necesarias
Para un diagnóstico completo y adecuado manejo, se deben realizar las siguientes pruebas 1:
- Glucosa plasmática
- Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina
- Electrolitos séricos
- Cetonas séricas (preferiblemente β-hidroxibutirato)
- Gases arteriales o venosos
- Hemograma completo
- Uroanálisis
- Cálculo del anión gap y la osmolaridad sérica efectiva
Nota importante: La medición de β-hidroxibutirato en sangre es preferible para el diagnóstico y seguimiento de la CAD, ya que es el cuerpo cetónico predominante en esta condición 1. El método de nitroprusiato solo mide ácido acetoacético y acetona, pero no el β-hidroxibutirato 3.
Presentación clínica
Los síntomas comunes incluyen 2:
- Poliuria con polidipsia (98%)
- Pérdida de peso (81%)
- Fatiga (62%)
- Disnea (57%)
- Vómitos (46%)
- Enfermedad febril previa (40%)
- Dolor abdominal (32%)
- Polifagia (23%)
Consideraciones especiales
CAD euglucémica
En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar CAD con niveles de glucosa <200 mg/dL, lo que se define como CAD euglucémica 4. Esto puede ocurrir en:
- Uso reciente de insulina
- Disminución de la ingesta calórica
- Consumo elevado de alcohol
- Enfermedad hepática crónica
- Trastornos del almacenamiento de glucógeno
- Embarazo
- Uso reciente de inhibidores SGLT2
Monitorización durante el tratamiento
Durante el tratamiento de la CAD, se debe realizar 3, 1:
- Medición de electrolitos, glucosa, BUN, creatinina cada 2-4 horas
- Seguimiento del pH venoso (generalmente 0.03 unidades menor que el arterial)
- Monitorización del anión gap para evaluar la resolución de la acidosis
Criterios de resolución
La CAD se considera resuelta cuando 1:
- Glucosa en sangre <200 mg/dL
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso >7.3
- Anión gap normalizado
- Paciente hemodinámicamente estable
Errores comunes a evitar
No confiar solo en la prueba de cetonas urinarias: Durante el tratamiento, el β-hidroxibutirato se convierte en ácido acetoacético, lo que puede hacer parecer que la cetosis ha empeorado cuando se usa el método de nitroprusiato 3.
No descartar CAD por glucemia "normal": La CAD euglucémica puede presentarse con niveles de glucosa <200 mg/dL, especialmente en pacientes que han recibido insulina recientemente o están usando inhibidores SGLT2 4.
No medir potasio antes de iniciar insulina: Es fundamental medir el potasio sérico antes de iniciar la terapia con insulina para evitar la hipocalemia, que puede ser potencialmente mortal 1, 5.
No reconocer la CAD en pacientes sin historia de diabetes: Aproximadamente un tercio de los casos ocurren en personas sin antecedentes conocidos de diabetes mellitus 2.
La cetoacidosis diabética es una emergencia médica con una tasa de mortalidad del 1-5%, por lo que el diagnóstico preciso y el tratamiento oportuno son fundamentales para mejorar los resultados clínicos.