What is the first-line treatment for trigeminal neuralgia?

Tratamiento de Primera Línea para la Neuralgia del Trigémino

La carbamazepina es el tratamiento farmacológico de primera línea para la neuralgia del trigémino, con oxcarbazepina como alternativa igualmente eficaz pero con menos efectos secundarios. 1

Opciones Farmacológicas

Primera Línea

• Carbamazepina:

  • Dosis inicial: 100 mg dos veces al día (200 mg/día)
  • Aumento gradual: Incrementar hasta 200 mg/día en incrementos de 100 mg cada 12 horas según sea necesario para controlar el dolor
  • Dosis de mantenimiento: 400-800 mg/día (divididos en 2-3 dosis)
  • Dosis máxima: 1200 mg/día 2
  • Eficacia demostrada en ensayos controlados con un NNT (número necesario a tratar) de 1.7 3

• Oxcarbazepina:

  • Alternativa de primera línea con eficacia similar pero mejor perfil de efectos secundarios
  • Preferible en pacientes que no toleran carbamazepina 1
  • En un estudio del mundo real, la oxcarbazepina mostró menos efectos secundarios (30.3%) que la carbamazepina (43.6%) 4

Segunda Línea y Terapias Combinadas

• Lamotrigina: Particularmente útil como terapia complementaria con carbamazepina (NNT = 2.1) 1, 3
• Baclofeno: Puede usarse como monoterapia o en combinación con carbamazepina (NNT = 1.4) 1, 3
• Pregabalina: Evidencia de eficacia como terapia complementaria 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Iniciar con carbamazepina u oxcarbazepina:

   • Comenzar con dosis bajas y aumentar gradualmente
   • Monitorizar efectos secundarios y respuesta terapéutica
   • La mayoría de los pacientes responden inicialmente (88-90%) 4

2. Si hay respuesta inadecuada o efectos secundarios intolerables:

   • Cambiar de carbamazepina a oxcarbazepina (o viceversa)
   • O añadir un agente de segunda línea (lamotrigina o baclofeno)

3. Si la terapia combinada falla:

   • Obtener consulta neuroquirúrgica temprana 1

Opciones Quirúrgicas (cuando falla el tratamiento farmacológico)

• Descompresión Microvascular (DMV):

  • Procedimiento no ablativo con las mejores tasas de alivio del dolor a largo plazo
  • 70% de pacientes permanecen sin dolor a los 10 años
  • Riesgos: 0.2-0.4% mortalidad, 1-4% pérdida auditiva 1

• Radiocirugía Estereotáctica (Gamma Knife):

  • Logra alivio completo del dolor inicialmente en 75% de los pacientes
  • 50% mantienen el alivio a los 3 años
  • El alivio del dolor típicamente ocurre dentro de los tres meses 1, 5

Consideraciones Diagnósticas

• La resonancia magnética es esencial para descartar causas secundarias y identificar compresión neurovascular 1
• La neuralgia del trigémino se caracteriza por dolor breve, severo, tipo descarga eléctrica, desencadenado por estímulos inocuos 5

Precauciones y Errores Comunes

• El retraso en la derivación quirúrgica puede resultar en resultados subóptimos
• La titulación inadecuada de la dosis puede resultar en cambios pronunciados en el control del dolor
• La carbamazepina induce enzimas hepáticas y puede afectar los niveles de otros medicamentos
• Es importante reconocer las variantes, como la neuralgia del trigémino tipo 2 con dolor concomitante entre ataques 1

La evidencia actual respalda firmemente el uso de carbamazepina u oxcarbazepina como tratamiento de primera línea, con opciones quirúrgicas para pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento farmacológico.