Método más efectivo para ajuste de dosis de medicamentos en enfermedad renal crónica y aguda
El método más efectivo para ajustar dosis de medicamentos en pacientes con enfermedad renal crónica y aguda es utilizar ecuaciones validadas de estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG), siendo la ecuación de Cockcroft-Gault la más ampliamente utilizada para ajuste de dosis farmacológicas. 1
Métodos de estimación de función renal para ajuste de dosis
Ecuaciones recomendadas
Primera línea: Ecuación de Cockcroft-Gault para cálculo de clearance de creatinina (CrCl)
- Fórmula para hombres: [Peso (kg) × (140 – edad en años)] / [72 × creatinina sérica (mg/dL)]
- Fórmula para mujeres: 0,85 × valor calculado para hombres 2
- Es el método tradicionalmente utilizado en estudios farmacológicos y el que aparece en la mayoría de las fichas técnicas de medicamentos
Segunda línea: Ecuaciones eGFR basadas en creatinina sérica (CKD-EPI, MDRD)
- Para la mayoría de los pacientes y entornos clínicos, las ecuaciones validadas de eGFR que utilizan creatinina sérica son apropiadas 1
Situaciones especiales
- Para medicamentos con margen terapéutico estrecho: Considerar ecuaciones que combinen creatinina y cistatina C, o GFR medida directamente 1
- En pacientes con extremos de peso corporal: Utilizar eGFR no indexada por superficie corporal 1
- En insuficiencia renal aguda: La ecuación de Jelliffe Modificada puede ser más precisa que Cockcroft-Gault 3
Algoritmo para ajuste de dosis
Determinar el método de eliminación del fármaco:
- Verificar si el medicamento tiene eliminación renal significativa
Estimar la función renal:
- Calcular el clearance de creatinina utilizando Cockcroft-Gault
- En situaciones específicas, considerar otros métodos (eGFR con cistatina C)
Consultar información específica del medicamento:
- Revisar ficha técnica para rangos de ajuste específicos
- Ejemplo: Vancomicina IV - "La dosis diaria en mg es aproximadamente 15 veces la tasa de filtración glomerular en mL/min" 2
Seleccionar estrategia de ajuste:
- Reducción de dosis: Mantener intervalo pero reducir cantidad (ej. metformina)
- Extensión de intervalo: Mantener dosis pero aumentar tiempo entre dosis (ej. ciprofloxacino)
- Combinación de ambas: Según características del fármaco
Monitorización:
- Seguimiento de niveles séricos para medicamentos con margen terapéutico estrecho
- Monitorización de función renal durante el tratamiento 1
Ejemplos prácticos de ajuste
Antibióticos
- Vancomicina: Ajuste según tabla específica basada en clearance de creatinina
- CrCl 100 mL/min: 1.545 mg/24h
- CrCl 50 mL/min: 770 mg/24h
- CrCl 10 mL/min: 155 mg/24h 2
Antidiabéticos
- Metformina:
- eGFR ≥60 mL/min: No ajuste
- eGFR 45-59 mL/min: Considerar reducción de dosis
- eGFR 30-44 mL/min: Reducir dosis a la mitad
- eGFR <30 mL/min: Contraindicada 1
Consideraciones importantes
Discrepancias entre métodos: Estudios muestran discordancias en recomendaciones de dosificación entre 22,8-36,3% cuando se comparan ecuaciones MDRD y Cockcroft-Gault 4
Poblaciones especiales: En pacientes ancianos, bajo peso y creatinina sérica moderadamente elevada, la ecuación de Cockcroft-Gault puede ser más apropiada que MDRD para ajuste de dosis 5
En insuficiencia renal aguda: La función renal cambia rápidamente (promedio de 30 mL/min durante un episodio), requiriendo monitorización frecuente y reajustes 3
Revisión periódica de medicamentos: Realizar revisiones completas periódicamente y en transiciones de atención para evaluar adherencia, indicación continua e interacciones potenciales 1
Precauciones
- Monitorizar eGFR, electrolitos y niveles terapéuticos de medicamentos cuando esté indicado 1
- Revisar y limitar el uso de medicamentos de venta libre y remedios herbales que puedan ser dañinos 1
- Establecer relaciones colaborativas con otros proveedores de atención médica y farmacéuticos para mejorar la gestión de medicamentos 1