What is the management of acute adrenal insufficiency?

Manejo de la Insuficiencia Adrenal Aguda

El tratamiento inmediato de la insuficiencia adrenal aguda requiere la administración de hidrocortisona 100 mg por vía intravenosa inmediatamente, seguida de una infusión continua de 200 mg/24 horas, junto con reposición de líquidos con 3-4 litros de solución salina isotónica. 1

Reconocimiento y Diagnóstico

La insuficiencia adrenal aguda es una emergencia médica potencialmente mortal que requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos. Los síntomas y signos incluyen:

• Malestar general, fatiga, náuseas, vómitos
• Dolor abdominal (a veces con irritación peritoneal)
• Dolor o calambres musculares
• Deshidratación que conduce a hipotensión y shock
• Alteración de la función cognitiva (confusión, pérdida de conciencia)
• Hallazgos de laboratorio típicos: hiponatremia, hiperpotasemia, aumento de creatinina, hipoglucemia (en niños) 1

Tratamiento de Emergencia

Adultos:

1. Administración inmediata de glucocorticoides:

   • Hidrocortisona 100 mg IV en bolo inmediatamente 1
   • Seguido de infusión continua de hidrocortisona 200 mg/24h (método preferido por mayor seguridad) 1
   • Alternativa: hidrocortisona 50 mg IM cada 6 horas si la infusión IV no es posible 1

2. Reposición de líquidos:

   • 3-4 litros de solución salina isotónica (0,9%)
   • Velocidad inicial aproximada de 1 L/hora 1
   • Monitorización hemodinámica y electrolítica frecuente para evitar sobrecarga de líquidos 1

3. Tratamiento de condiciones precipitantes:

   • Identificar y tratar infecciones u otras causas desencadenantes 1

Niños:

1. Administración de glucocorticoides:

   • Hidrocortisona 2 mg/kg IV o IM inmediatamente 1
   • Seguido de infusión continua según peso:
     • Hasta 10 kg: 25 mg/24h
     • 11-20 kg: 50 mg/24h

     • 20 kg prepuberal: 100 mg/24h

     • Puberal: 150 mg/24h 1
   • Alternativa: hidrocortisona 2 mg/kg cada 4 horas IV o IM 1

2. Monitorización glucémica:

   • Los niños son más vulnerables a problemas de control glucémico que los adultos 1
   • Requieren monitorización frecuente de glucosa en sangre 1

Transición a Tratamiento Oral

1. Adultos:

   • Una vez que el paciente pueda tomar medicación oral, doblar la dosis habitual de glucocorticoides orales durante 48 horas 1
   • Para cirugía mayor/complicada, mantener dosis doble hasta una semana 1
   • Reducir gradualmente a la dosis de mantenimiento 1

2. Niños:

   • Una vez estables, administrar el doble de las dosis orales habituales de hidrocortisona durante 48 horas 1
   • Reducir a dosis normales gradualmente durante una semana 1
   • Añadir fludrocortisona cuando se establezca la alimentación enteral 1

Situaciones Especiales

Embarazo y Parto:

• Las mujeres pueden requerir dosis de mantenimiento más altas durante las etapas avanzadas del embarazo (a partir de la semana 20) 1
• Durante el parto: hidrocortisona 100 mg al inicio del trabajo de parto, seguida de infusión IV continua de 200 mg/24h o 50 mg IM cada 6 horas hasta después del parto 1

Procedimientos Quirúrgicos:

• Cirugía mayor con recuperación prolongada:

  • 100 mg hidrocortisona IM justo antes de la anestesia
  • Continuar 100 mg IM cada 6 horas hasta poder comer y beber
  • Luego doblar dosis oral durante 48+ horas 1

• Cirugía mayor con recuperación rápida:

  • 100 mg hidrocortisona IM justo antes de la anestesia
  • Continuar 100 mg IM cada 6 horas durante 24-48 horas
  • Luego doblar dosis oral durante 24-48 horas 1

Prevención de Crisis Adrenales

1. Educación del paciente:

   • Reconocimiento de síntomas tempranos de crisis adrenal
   • Uso de identificación médica de alerta
   • Portar tarjeta de alerta de esteroides 2

2. Protocolo de ajuste de dosis en enfermedad:

   • Doblar o triplicar la dosis diaria habitual para enfermedad/estrés menor
   • Administrar hidrocortisona 50-75 mg/día en dosis divididas para estrés moderado
   • Hidrocortisona 100 mg IV inmediatamente seguido de 100-300 mg/día para estrés severo 2

Consideraciones Importantes

• La dexametasona no es adecuada como tratamiento glucocorticoide en pacientes con insuficiencia adrenal primaria ya que no tiene actividad mineralocorticoide 1, 3
• El estudio más reciente de farmacocinética demuestra que la infusión intravenosa continua de hidrocortisona es el único modo de administración que logra consistentemente concentraciones de cortisol en el rango observado durante estrés mayor 4
• En caso de duda sobre la necesidad de glucocorticoides, estos deben administrarse ya que no hay consecuencias adversas a largo plazo de la administración de glucocorticoides a corto plazo 1
• La infusión intravenosa continua de hidrocortisona debe ser preferida sobre la administración en bolos intermitentes en la prevención y tratamiento de crisis adrenal durante estrés mayor 4

El retraso en el reconocimiento y tratamiento de la insuficiencia adrenal aguda sigue siendo un problema común incluso en hospitales universitarios metropolitanos, lo que subraya la importancia de un diagnóstico y tratamiento rápidos 5.