What is the initial management approach for patients presenting with lower gastrointestinal bleeding?

Manejo de Hemorragias de Vías Digestivas Bajas

El abordaje inicial para pacientes con hemorragia digestiva baja debe incluir resucitación concurrente con evaluación diagnóstica, seguida de colonoscopia como prueba diagnóstica de primera línea para la mayoría de los pacientes hemodinámicamente estables. 1

Evaluación Inicial y Resucitación

• Evaluación clínica prioritaria:

  • Valorar signos de compromiso hemodinámico: palidez, taquicardia, hipotensión, cambios posturales
  • Realizar examen abdominal y rectal completo (el 40% de carcinomas rectales son palpables)
  • Identificar síntomas asociados: dolor abdominal, pérdida de peso, fiebre, diarrea, vómitos
  • Revisar antecedentes médicos, edad y medicación (especialmente AINES, anticoagulantes)

• Medidas de resucitación inmediatas:

  • Corregir coagulopatías (INR >1.5) con plasma fresco congelado
  • Corregir trombocitopenia (<50,000/µL) con transfusión de plaquetas
  • Revertir anticoagulación con warfarina usando plasma fresco y vitamina K 2
  • Determinar necesidad de transfusión según edad, velocidad de sangrado y comorbilidades

Algoritmo Diagnóstico

1. Descartar origen digestivo alto:

   • Si se sospecha, realizar endoscopia digestiva alta (EGD)

2. Paciente estable hemodinámicamente:

   • Colonoscopia como prueba diagnóstica de primera línea 1
   • Permite visualización directa, biopsias y tratamiento simultáneo

3. Paciente con sangrado activo pero estable tras resucitación:

   • Angio-TC (puede detectar sangrados de 0.3-1.0 mL/min) 1

4. Paciente con sangrado masivo e inestabilidad hemodinámica:

   • Angiografía urgente o intervención quirúrgica 2

5. Colonoscopia negativa o sangrado persistente:

   • Endoscopia digestiva alta (si no se realizó previamente)
   • Videocápsula endoscópica (especialmente útil en menores de 50 años) 1

Intervenciones Terapéuticas

• Tratamiento endoscópico:

  • Indicado para estigmas de alto riesgo: sangrado activo, vaso visible o coágulo adherido
  • Opciones: ligadura con bandas, escleroterapia o clips hemostáticos 1

• Embolización angiográfica:

  • Para sangrados no controlables por endoscopia
  • La infusión intraarterial de vasopresina controla hasta el 91% de sangrados por divertículos o angiodisplasias 1

• Intervención quirúrgica:

  • Necesaria solo en 18-25% de pacientes que requieren transfusión
  • Indicada en: inestabilidad hemodinámica persistente, requerimiento >6 unidades de sangre, o recurrencia de sangrado severo 1

Manejo de Anticoagulantes y Antiagregantes

• Aspirina: No suspender si se usa para profilaxis cardiovascular secundaria 1
• Warfarina: Interrumpir al ingreso y revertir con complejo protrombínico y vitamina K en sangrados inestables 1
• AINES: Suspender y evaluar riesgo-beneficio de terapia anticoagulante/antiagregante 1

Consideraciones Especiales

• La mortalidad hospitalaria por hemorragia digestiva baja es del 3.4%, aumentando al 18% si el sangrado se desarrolla durante la hospitalización 1
• El cáncer colorrectal se encuentra en el 6% de pacientes con sangrado rectal 1
• Los pacientes pueden clasificarse en cuatro categorías según el patrón de sangrado:
  1. Sangrado menor que resuelve con terapia conservadora (75-90% de casos)
  2. Sangrado crónico intermitente (mejor evaluado con colonoscopia)
  3. Episodios severos con estabilidad entre episodios
  4. Sangrado activo continuo (requiere angiografía urgente o cirugía) 2

Seguimiento

• Suplementación con hierro para pacientes con anemia al alta
• Considerar cribado de cáncer apropiado para la edad 1
• Hierro intravenoso como tratamiento de primera línea en pacientes con sangrado activo y hemoglobina <10 g/dL 1