What are the next steps for a patient with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) experiencing multiple exacerbations despite optimized inhaler therapy, including a long-acting beta-agonist (LABA) and a long-acting muscarinic antagonist (LAMA)?

Các nguyên nhân gây nhiều đợt cấp COPD dù đã tối ưu thuốc hít xịt

Đối với bệnh nhân COPD tiếp tục bị đợt cấp dù đã điều trị tối ưu bằng phối hợp LABA/LAMA, nên bổ sung liệu pháp duy trì bằng macrolide ở những bệnh nhân phù hợp hoặc thêm roflumilast/N-acetylcysteine ở bệnh nhân có kiểu hình viêm phế quản mạn tính. 1

Đánh giá nguyên nhân đợt cấp khi đã tối ưu điều trị hít

Khi bệnh nhân COPD tiếp tục bị đợt cấp dù đã được điều trị tối ưu bằng thuốc hít xịt (LABA và LAMA), cần xem xét các nguyên nhân sau:

1. Đặc điểm bệnh lý và kiểu hình bệnh nhân

• Kiểu hình viêm phế quản mạn tính: Bệnh nhân có triệu chứng ho đờm kéo dài thường có nguy cơ đợt cấp cao hơn 1
• Bạch cầu ái toan máu cao: Bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan ≥300 tế bào/mL có thể đáp ứng tốt hơn với ICS 1
• Tiền sử nhiều đợt cấp: Bệnh nhân có ≥2 đợt cấp/năm hoặc ≥1 đợt cấp phải nhập viện có nguy cơ tái phát cao 1
• Nhiễm trùng phế quản mạn tính hoặc giãn phế quản: Thường liên quan đến đợt cấp tái phát 1

2. Các yếu tố góp phần gây đợt cấp

• Tiếp tục hút thuốc lá: 46,5% bệnh nhân COPD vẫn tiếp tục hút thuốc dù đã điều trị tối ưu 2
• Bệnh đồng mắc: Tăng huyết áp (92,7%), bệnh tim thiếu máu cục bộ (52,1%), và suy tim (40,1%) là các bệnh đồng mắc tim mạch phổ biến nhất ở bệnh nhân COPD có nhiều đợt cấp 2
• Kỹ thuật sử dụng thuốc hít không đúng: Sử dụng không đúng kỹ thuật hoặc không tuân thủ điều trị 1
• Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát: Vi khuẩn hoặc virus có thể gây đợt cấp tái phát 1

Chiến lược điều trị cho bệnh nhân đã dùng LABA/LAMA nhưng vẫn bị đợt cấp

1. Nâng cấp lên liệu pháp ba thuốc (Triple Therapy)

• Thêm ICS vào phác đồ LABA/LAMA: Liệu pháp ba thuốc (LABA/LAMA/ICS) làm giảm đáng kể tỷ lệ đợt cấp (tỷ lệ nguy cơ 0,73,95% CI 0,64-0,83) và cải thiện chất lượng cuộc sống so với LABA/LAMA 3
• Lưu ý: Liệu pháp ba thuốc làm tăng nguy cơ viêm phổi (tỷ lệ nguy cơ 1,52,95% CI 1,16-2,00) 3

2. Bổ sung liệu pháp duy trì bằng macrolide

• Chỉ định: Bệnh nhân COPD có triệu chứng, suy giảm sức khỏe, nguy cơ đợt cấp cao, tiếp tục bị đợt cấp dù đã dùng liệu pháp ba thuốc LAMA/LABA/ICS 1
• Điều kiện sử dụng: Bệnh nhân có khoảng QT bình thường trên ECG, không có tương tác thuốc đáng kể với các thuốc đang dùng, và không có bằng chứng nhiễm trùng tiềm ẩn hoặc hoạt động với vi khuẩn mycobacteria không điển hình 1
• Hiệu quả: Macrolide làm giảm đáng kể nguy cơ đợt cấp ở bệnh nhân COPD trung bình đến rất nặng 1

3. Thêm roflumilast hoặc N-acetylcysteine

• Chỉ định: Bệnh nhân COPD có kiểu hình viêm phế quản mạn tính, nguy cơ đợt cấp cao, gánh nặng triệu chứng trung bình đến cao và/hoặc suy giảm tình trạng sức khỏe, tiếp tục bị đợt cấp dù đã dùng liệu pháp ba thuốc LAMA/LABA/ICS 1
• Roflumilast: Hiệu quả hơn ở bệnh nhân COPD trung bình đến nặng, đặc biệt là những bệnh nhân có tiền sử nhập viện do đợt cấp 1
• N-acetylcysteine: Có thể được xem xét cho bệnh nhân có viêm phế quản mạn tính với đợt cấp thường xuyên 1

4. Điều trị theo kiểu hình bệnh nhân

• Bệnh nhân có nhiễm trùng vi khuẩn thường xuyên và/hoặc giãn phế quản: Xem xét thêm thuốc long đờm hoặc kháng sinh macrolide (ví dụ: azithromycin) 4
• Bệnh nhân có hội chứng chồng lấp hen-COPD hoặc bạch cầu ái toan máu cao: Thêm ICS vào phối hợp LABA/LAMA 4
• Bệnh nhân có viêm phế quản mạn tính: Xem xét điều trị với chất ức chế PDE-4 (roflumilast) hoặc thuốc long đờm liều cao 4

Lưu ý quan trọng

• Không khuyến cáo giảm liệu pháp từ LAMA/LABA/ICS xuống liệu pháp kép ở bệnh nhân có nguy cơ đợt cấp cao, vì có thể làm tăng nguy cơ đợt cấp COPD trung bình-nặng 1
• Không khuyến cáo sử dụng theophylline hoặc corticosteroid đường uống cho điều trị duy trì COPD 1
• Không có vai trò cho ICS đơn trị liệu và ICS chỉ nên được sử dụng kết hợp với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài 1
• Phối hợp điều trị trong cùng một ống hít có lợi ích gia tăng so với sử dụng nhiều ống hít riêng biệt 1

Bệnh nhân COPD tiếp tục bị đợt cấp dù đã tối ưu điều trị cần được đánh giá toàn diện để xác định nguyên nhân và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp, nhằm giảm tỷ lệ đợt cấp, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ tử vong.