What is the best approach to managing alcohol withdrawal?

Manejo de la Abstinencia Alcohólica

Tratamiento del Síndrome de Abstinencia Alcohólica

Las benzodiacepinas son el tratamiento de primera línea para el síndrome de abstinencia alcohólica, siendo el diazepam la opción preferida para casos moderados a severos debido a su rápido inicio de acción y vida media prolongada que proporciona un efecto de auto-reducción gradual. 1

Evaluación de la severidad

• Utilizar la escala Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) para evaluar la gravedad:
  • Puntuación >8: abstinencia moderada
  • Puntuación ≥15: abstinencia severa 2

Protocolo de tratamiento farmacológico

Abstinencia leve a moderada (tratamiento ambulatorio):

• Diazepam: 10 mg, 3-4 veces durante las primeras 24 horas, reduciendo a 5 mg, 3-4 veces al día según necesidad 3
• Preferiblemente usar un enfoque basado en síntomas (administrar medicación solo cuando aparecen síntomas) en lugar de dosis fijas programadas, lo que reduce significativamente la cantidad total de benzodiacepinas necesarias 4

Abstinencia moderada a severa (considerar hospitalización):

• Diazepam: Dosis de carga de 20 mg por vía oral cada 2 horas hasta que los síntomas disminuyan 5
• Para pacientes ancianos o con disfunción hepática: Lorazepam 1-4 mg cada 4-8 horas 2

Suplementación nutricional

• Tiamina: 100-300 mg/día por vía oral o parenteral (antes de administrar glucosa) para prevenir la encefalopatía de Wernicke 6, 2
• Mantener la suplementación de tiamina durante 2-3 meses después de la resolución de los síntomas de abstinencia 6

Manejo de complicaciones

• Crisis convulsivas: Lorazepam 2-4 mg IV como tratamiento de primera línea 2
• Delirium tremens: Requiere hospitalización, monitorización intensiva y dosis más altas de benzodiacepinas 2

Tratamiento a largo plazo para mantener la abstinencia

Farmacoterapia

• Naltrexona: 50 mg/día por vía oral o 380 mg/mes inyectable

  • Monitorizar función hepática al inicio y cada 3-6 meses
  • Contraindicado en pacientes con enfermedad hepática alcohólica 6, 2

• Acamprosato: 666 mg tres veces al día

  • Opción segura para pacientes con enfermedad hepática 2

• Baclofeno: 30-60 mg/día

  • Alternativa para pacientes con enfermedad hepática 2

Intervenciones psicosociales

• Terapia cognitivo-conductual (TCC): Enfoque principal para tratar el trastorno por uso de alcohol 2
• Grupos de apoyo: Alcohólicos Anónimos u otros grupos de autoayuda 6
• Terapia familiar: Importante para abordar la dinámica familiar disfuncional 6
• Intervenciones breves: Utilizando el modelo FRAMES (Feedback, Responsibility, Advice, Menu, Empathy, Self-efficacy) 6

Consideraciones importantes

• El tratamiento ambulatorio es adecuado para pacientes con síntomas leves a moderados sin factores de riesgo adicionales 7
• La hospitalización está indicada para pacientes con:
  • Historia previa de delirium tremens o convulsiones
  • Comorbilidades médicas o psiquiátricas graves
  • Falta de apoyo social 2
• Evitar antipsicóticos como tratamiento único (pueden disminuir el umbral convulsivo) 2
• Evitar disulfiram en pacientes con enfermedad hepática severa 2

El enfoque basado en síntomas para administrar benzodiacepinas es más seguro y eficiente que las dosis fijas programadas, resultando en menor cantidad total de medicación y menor duración del tratamiento 4.