When should a stent be placed in the posterior middle cerebral artery after an ischemic stroke?

Colocación de stent en arteria cerebral media posterior a un ACV isquémico

La colocación de stent en la arteria cerebral media posterior a un ACV isquémico NO debe realizarse como tratamiento inicial, incluso en pacientes que estaban tomando agentes antitrombóticos al momento del ACV o AIT. 1

Tratamiento médico como primera línea

El tratamiento de la estenosis intracraneal sintomática debe seguir un algoritmo basado en evidencia:

1. Tratamiento médico óptimo como primera línea:

   • Terapia antiplaquetaria (aspirina 75-325 mg/día) 1
   • Estatinas de alta intensidad 1
   • Control estricto de la presión arterial (mantener PAS <140 mmHg) 1
   • Actividad física moderada 1
   • Control de otros factores de riesgo vascular

2. Opciones de terapia antiplaquetaria:

   • Para pacientes con ACV o AIT y estenosis ipsilateral >30% de una arteria intracraneal mayor, se podría considerar la adición de ticagrelor 90 mg dos veces al día a la aspirina durante hasta 30 días 1
   • Para pacientes con ACV o AIT atribuible a estenosis del 50-99% de una arteria intracraneal mayor, se podría considerar la adición de cilostazol 200 mg/día a la aspirina o clopidogrel 1

Criterios para considerar intervención endovascular

La colocación de stent solo debe considerarse en circunstancias muy específicas:

1. Fracaso del tratamiento médico óptimo:

   • Pacientes con estenosis severa (70-99%) de una arteria intracraneal mayor
   • Síntomas progresivos activamente o AIT/ACV recurrente a pesar de:
     • Terapia con aspirina y clopidogrel
     • PAS <140 mmHg
     • Terapia con estatinas de alta intensidad 1

2. Consideraciones importantes:

   • La utilidad de la angioplastia sola o la colocación de stent en estos casos de "fracaso médico" es desconocida (Clase IIb, Nivel de Evidencia C-LD) 1
   • El procedimiento conlleva riesgos significativos (ruptura arterial, trombosis, eventos isquémicos) 2, 3

Advertencias y contraindicaciones

Es fundamental entender que:

• La angioplastia y colocación de stent NO debe realizarse como tratamiento inicial para pacientes con ACV o AIT atribuible a estenosis severa (70-99%) de una arteria intracraneal mayor (Clase III: Daño, Nivel de Evidencia A) 1

• Para pacientes con estenosis moderada (50-69%) de una arteria intracraneal mayor, la angioplastia o colocación de stent está asociada con exceso de morbilidad y mortalidad en comparación con el manejo médico solo (Clase III: Daño, Nivel de Evidencia B-NR) 1

• La cirugía de bypass extracraneal-intracraneal NO está recomendada para pacientes con ACV o AIT atribuible a estenosis del 50-99% u oclusión de una arteria intracraneal mayor (Clase III: Sin beneficio, Nivel de Evidencia B-R) 1

Conclusión clínica

El manejo de la estenosis de la arteria cerebral media posterior a un ACV isquémico debe centrarse primero en el tratamiento médico óptimo. La colocación de stent solo debe considerarse en casos muy seleccionados donde el tratamiento médico ha fracasado, y siempre teniendo en cuenta que la evidencia sobre su beneficio es limitada y los riesgos son considerables. Las guías actuales de la AHA/ASA son claras en desaconsejar la intervención endovascular como tratamiento inicial debido a su mayor riesgo de complicaciones en comparación con el tratamiento médico.