Cập nhật chỉ định điều trị đích trong ung thư phổi không tế bào nhỏ
Liệu pháp điều trị đích nên được ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn tiến xa có đột biến gen đã được xác định, bất kể mức độ biểu hiện PD-L1, vì chúng mang lại tỷ lệ đáp ứng cao hơn và dung nạp tốt hơn so với liệu pháp miễn dịch. 1
Xét nghiệm phân tử và chỉ định điều trị
Xét nghiệm phân tử
- Tất cả bệnh nhân NSCLC giai đoạn tiến xa nên được xét nghiệm đột biến phân tử trước khi bắt đầu điều trị (khuyến cáo mức độ 1) 1
- Các xét nghiệm nên bao gồm:
- Đột biến EGFR (đặc biệt là exon 19 deletion và L858R)
- Tái sắp xếp ALK
- Tái sắp xếp ROS1
- Đột biến BRAF
- Đột biến KRAS G12C
- Đột biến MET
- Tái sắp xếp NTRK
- Đột biến HER2
- Xét nghiệm biểu hiện PD-L1 cũng nên được thực hiện để đánh giá khả năng sử dụng liệu pháp miễn dịch nếu không phát hiện đột biến gen đích 1
Điều trị đích cho NSCLC với đột biến EGFR
Đột biến EGFR phổ biến (exon 19 deletion hoặc L858R)
- Osimertinib là lựa chọn ưu tiên hàng đầu (khuyến cáo mức độ 1) cho đột biến EGFR phổ biến vì:
- Các lựa chọn khác bao gồm erlotinib, gefitinib, afatinib, và dacomitinib (tất cả đều là khuyến cáo mức độ 1) 2, 3
Đột biến EGFR ít phổ biến
- Đối với đột biến ít gặp (G719X, S768I, L861Q), afatinib và osimertinib là các lựa chọn ưu tiên 2
- Đối với đột biến EGFR exon 20 insertion:
- Amivantamab-vmjw kết hợp với carboplatin và pemetrexed là lựa chọn ưu tiên hàng đầu (khuyến cáo mức độ 1) 1
Điều trị đích cho NSCLC với tái sắp xếp ROS1
- Entrectinib, crizotinib, hoặc repotrectinib được khuyến cáo là các lựa chọn điều trị hàng đầu cho NSCLC có tái sắp xếp ROS1 1
- Entrectinib hoặc repotrectinib nên được ưu tiên cho bệnh nhân có di căn não 1
- Ceritinib là lựa chọn thay thế 1
Điều trị đích cho NSCLC với đột biến KRAS G12C
- Liệu pháp điều trị đích không được khuyến cáo là lựa chọn điều trị hàng đầu cho NSCLC với đột biến KRAS G12C 1
- Bệnh nhân có đột biến KRAS G12C có khả năng đáp ứng tốt với liệu pháp miễn dịch (có hoặc không kết hợp hóa trị) trong điều trị hàng đầu 1
- Adagrasib và sotorasib được khuyến cáo là các lựa chọn điều trị đích trong điều trị bước hai hoặc muộn hơn 1
Chiến lược điều trị và theo dõi
Điều trị hàng đầu
- Đối với bệnh nhân có đột biến gen đích (như EGFR, ALK, ROS1), liệu pháp điều trị đích nên được ưu tiên sử dụng trước liệu pháp miễn dịch, bất kể mức độ biểu hiện PD-L1 1
- Nếu cần bắt đầu điều trị khẩn cấp trước khi có kết quả xét nghiệm phân tử, nên cân nhắc chỉ sử dụng hóa trị nền tảng platinum mà không kết hợp liệu pháp miễn dịch 1
Theo dõi đáp ứng
- Đánh giá đáp ứng với CT scan (có hoặc không có thuốc cản quang) sau 2 chu kỳ điều trị và sau đó mỗi 2-4 chu kỳ 1
- Trong quá trình điều trị duy trì hoặc điều trị tiếp theo, theo dõi mỗi 6-12 tuần 1
Kháng thuốc và điều trị tiếp theo
- Khi tiến triển bệnh, nên xét nghiệm lại bằng sinh thiết mô hoặc xét nghiệm huyết tương để xác định cơ chế kháng thuốc 1
- Đối với bệnh nhân tiến triển trên osimertinib, cần sinh thiết lại để loại trừ chuyển đổi sang ung thư phổi tế bào nhỏ (xảy ra trong khoảng 5% trường hợp) 2
- Đối với tiến triển tại chỗ giới hạn (oligoprogression), có thể cân nhắc điều trị tại chỗ (phẫu thuật, xạ trị định vị thân) và tiếp tục điều trị đích 1
Lưu ý quan trọng
- Không nên sử dụng đồng thời hoặc chuyển đổi nhanh từ liệu pháp miễn dịch sang liệu pháp điều trị đích (đặc biệt là osimertinib) do nguy cơ tăng tác dụng phụ 1, 2
- Liệu pháp miễn dịch đơn trị có hiệu quả thấp ở bệnh nhân NSCLC có đột biến EGFR hoặc tái sắp xếp ROS1, bất kể mức độ biểu hiện PD-L1 1, 2
- Liệu pháp điều trị đích có thể được sử dụng cho bệnh nhân có tình trạng hoạt động kém (PS 3-4) nếu có đột biến gen đích tương ứng 2
Việc lựa chọn điều trị đích phù hợp dựa trên xét nghiệm phân tử toàn diện đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân NSCLC giai đoạn tiến xa.