Disección Ganglionar en Gastrectomía Distal por Linfoma Gástrico con Obstrucción Alta
No es necesario realizar una disección ganglionar extensa (tipo D2) como en el adenocarcinoma gástrico cuando se trata de un linfoma gástrico con obstrucción alta, siendo suficiente una disección limitada enfocada en resolver la obstrucción.
Fundamentos de la recomendación
La evidencia disponible sobre el manejo quirúrgico del linfoma gástrico difiere significativamente del adenocarcinoma gástrico. Las guías de tratamiento se centran principalmente en el adenocarcinoma, donde la disección ganglionar extensa está bien establecida.
Diferencias entre linfoma y adenocarcinoma gástrico:
- El linfoma gástrico es una enfermedad sistémica donde la cirugía tiene un papel principalmente paliativo para resolver la obstrucción
- La diseminación del linfoma sigue patrones diferentes al adenocarcinoma, siendo principalmente por vía linfática y no por invasión directa
- El tratamiento primario del linfoma gástrico suele ser no quirúrgico (quimioterapia/radioterapia)
Recomendaciones para la disección ganglionar:
En casos de gastrectomía distal por linfoma gástrico con obstrucción alta:
- Objetivo principal: Resolver la obstrucción y obtener márgenes negativos
- Extensión recomendada:
- Disección limitada (D1) que incluye los ganglios perigástricos
- No es necesaria la disección D2 extendida que se recomienda para adenocarcinoma
Según las guías NCCN 1:
"Las resecciones gástricas deben reservarse para la paliación de síntomas (ej. obstrucción o sangrado incontrolable) en pacientes con enfermedad incurable. La disección ganglionar no es necesaria."
Consideraciones técnicas
Para una gastrectomía distal por linfoma gástrico con obstrucción alta:
- Disección D1: Incluye los ganglios de la curvatura menor (estaciones 1,3,5) y mayor (estaciones 2,4,6) junto con los ganglios de la arteria gástrica derecha 1
- Márgenes: Asegurar márgenes negativos (típicamente 4 cm desde el tumor macroscópico) 1
- Objetivo de la cirugía: Principalmente paliativo para resolver la obstrucción, no curativo como en el adenocarcinoma
Evidencia y niveles de recomendación
La recomendación de limitar la disección ganglionar en linfoma gástrico se basa en:
- Nivel de evidencia 2B: Consenso de expertos en guías NCCN que indican que la disección ganglionar no es necesaria en procedimientos paliativos para obstrucción 1
- Nivel de evidencia 2A: Guías japonesas que establecen que la disección D2 está indicada específicamente para adenocarcinoma gástrico T2-T4 potencialmente curable, no para linfomas 1
Consideraciones adicionales
- La morbilidad y mortalidad aumentan significativamente con disecciones más extensas (D2) sin beneficio demostrado en linfomas 2
- En casos de adenocarcinoma, la disección D2 aumenta la morbilidad (43% vs 25%) y mortalidad (10% vs 4%) comparada con D1 2
- El tratamiento primario del linfoma gástrico suele ser no quirúrgico, reservando la cirugía para complicaciones como obstrucción o sangrado
Algoritmo de manejo
- Confirmar diagnóstico de linfoma gástrico
- Evaluar la extensión de la enfermedad
- Si hay obstrucción alta que requiere intervención quirúrgica:
- Realizar gastrectomía distal con márgenes adecuados
- Realizar disección ganglionar limitada (D1)
- No realizar disección D2 extensa como se haría en adenocarcinoma
- Continuar con el tratamiento sistémico apropiado para el linfoma después de la recuperación quirúrgica
En conclusión, la disección ganglionar extensa tipo D2 no está indicada en la gastrectomía distal por linfoma gástrico con obstrucción alta, siendo suficiente una disección limitada D1 para resolver la obstrucción y obtener márgenes adecuados.