How to treat refractory thrombophilia?

Tratamiento de la Trombofilia Refractaria

El tratamiento de la trombofilia refractaria debe basarse en el uso de agentes bypass como el factor VIIa recombinante (rFVIIa) o concentrados de complejo protrombínico activado (aPCC) como primera línea terapéutica, seguido de terapia inmunosupresora para la erradicación del inhibidor.

Evaluación Inicial

• Confirmar el diagnóstico mediante:
  • Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) prolongado
  • Pruebas de mezcla para detectar inhibidores
  • Cuantificación del nivel de inhibidor (unidades Bethesda)
  • Medición de la actividad residual del factor VIII

Tratamiento Hemostático

Primera línea para hemorragias graves:

1. Factor VIIa recombinante (rFVIIa):

   • Dosis: 90 μg/kg cada 2-3 horas hasta lograr hemostasia 1
   • Ventaja: Vida media más corta, permitiendo transición a otros agentes si es necesario
   • Monitorización: Evaluación clínica de la respuesta hemostática

2. Concentrados de complejo protrombínico activado (aPCC):

   • Dosis: 50-100 UI/kg cada 8-12 horas, máximo 200 UI/kg/día 1
   • Precaución: Riesgo de trombosis con dosis >200 UI/kg/día 1
   • Monitorización: Evaluación clínica y fibrinógeno

Tratamiento alternativo (si los agentes bypass no están disponibles):

• Concentrados de factor VIII humano (recombinante o derivado de plasma)
• Desmopresina (DDAVP)

Para casos refractarios a la monoterapia:

• Terapia secuencial con rFVIIa y aPCC:

  • Alternancia de dosis de aPCC y rFVIIa cada 6 horas 2
  • Dosis de rFVIIa: 80-225 μg/kg cada 2 horas entre dosis de aPCC
  • Dosis de aPCC: 35-80 U/kg
  • Importante: Solo en entorno hospitalario con monitorización estrecha por riesgo de trombosis

• Plasmaféresis o inmunoadsorción:

  • Considerar en episodios hemorrágicos que amenazan la vida 1
  • Permite reducción aguda del inhibidor para facilitar la hemostasia

Erradicación del Inhibidor

1. Terapia inmunosupresora inmediata:

   • Corticosteroides: 1 mg/kg/día vía oral durante 4-6 semanas 1
   • Con o sin ciclofosfamida: 1.5-2 mg/kg/día (máximo 6 semanas) 1

2. Terapia de segunda línea:

   • Rituximab: Si la terapia inmunosupresora de primera línea falla o está contraindicada 1

3. Regímenes de inmunotolerancia con inmunoadsorción:

   • Reservados para hemorragias que amenazan la vida 1
   • O en el contexto de estudios de investigación clínica

Consideraciones Especiales

• Prevención de hemorragias iatrogénicas:

  • Evitar procedimientos invasivos hasta erradicación del inhibidor
  • Uso profiláctico de agentes bypass antes de procedimientos invasivos 1

• Monitorización a largo plazo:

  • aPTT y actividad del FVIII mensualmente durante los primeros 6 meses
  • Cada 2-3 meses hasta los 12 meses
  • Cada 6 meses durante el segundo año y más allá 1

• Riesgo de trombosis:

  • Mayor en pacientes de edad avanzada con factores de riesgo cardiovascular
  • Precaución especial con terapia combinada de agentes bypass
  • No usar agentes antifibrinolíticos concurrentemente con terapia combinada

Algoritmo de Tratamiento

1. Hemorragia activa grave:

   • Iniciar rFVIIa o aPCC inmediatamente
   • Si no hay respuesta en 24 horas, cambiar al agente bypass alternativo
   • Si persiste sin respuesta, considerar terapia secuencial (solo hospitalizado)

2. Simultáneamente:

   • Iniciar terapia inmunosupresora para erradicación del inhibidor
   • Corticosteroides ± ciclofosfamida

3. Seguimiento:

   • Evaluar respuesta clínica y laboratorial
   • Si no hay respuesta en 4-6 semanas, considerar rituximab

Este enfoque integral proporciona la mejor oportunidad para controlar la hemorragia aguda mientras se trabaja para eliminar el inhibidor subyacente, mejorando así la morbilidad, mortalidad y calidad de vida del paciente con trombofilia refractaria.