What are the causes and treatments of high anion gap metabolic acidosis?

Causas de Acidosis Metabólica con Anión Gap Elevado

La acidosis metabólica con anión gap elevado (>12 mEq/L) es causada principalmente por cetoacidosis diabética, acidosis láctica, insuficiencia renal, intoxicaciones por alcoholes tóxicos (metanol, etilenglicol), salicilatos y cetoacidosis alcohólica. 1

Principales Causas

La acidosis metabólica con anión gap elevado se produce por acumulación de ácidos no medidos en el organismo. Las causas pueden clasificarse en:

1. Aumento en la producción de ácidos:

   • Cetoacidosis diabética (DKA)
   • Acidosis láctica
   • Cetoacidosis alcohólica
   • Cetoacidosis por inanición

2. Disminución en la excreción de ácidos:

   • Insuficiencia renal (uremia)

3. Intoxicaciones:

   • Metanol (produce ácido fórmico)
   • Etilenglicol (produce ácido glicólico y oxálico)
   • Salicilatos
   • Acetaminofén (paracetamol) crónico (acidosis por ácido piroglutámico) 2, 3

4. Errores innatos del metabolismo 1

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en:

• Cálculo del anión gap: Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻)

  • Normal: ≤12 mEq/L
  • Elevado: >12 mEq/L
  • Acidosis severa: >27 mmol/L
  • Acidosis moderada: 23-27 mmol/L 1

• Evaluación clínica:

  • Alteraciones del estado mental (irritabilidad, confusión, somnolencia)
  • Signos vitales alterados
  • Evaluación neurológica con Escala de Glasgow

• Laboratorio:

  • Gases arteriales (pH y bicarbonato)
  • Electrolitos séricos
  • Glucosa, lactato, cetonas
  • Función renal
  • Screening toxicológico si se sospecha intoxicación 1

Tratamiento

El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente y corregir las alteraciones metabólicas:

1. Medidas generales:

• Resucitación con fluidos isotónicos (NaCl 0.9%) a 15-20 ml/kg/h 1
• Reposición de electrolitos, especialmente potasio
• Monitorización continua cardíaca y de electrolitos cada 2-4 horas inicialmente

2. Tratamiento específico según etiología:

• Cetoacidosis diabética:

  • Insulina IV en infusión (0.1 unidades/kg/h)
  • Hidratación agresiva
  • Corrección de alteraciones electrolíticas 1

• Acidosis láctica:

  • Tratar la causa subyacente (shock, sepsis, hipoxia)
  • Optimizar la perfusión tisular
  • Considerar vasopresores si es necesario 1

• Intoxicación por alcoholes tóxicos:

  • Fomepizol: dosis de carga de 15 mg/kg seguida de 10 mg/kg cada 12 horas por 4 dosis, luego 15 mg/kg cada 12 horas 4
  • Alternativa: infusión de etanol
  • Hemodiálisis si hay niveles >50 mg/dL, fallo renal o acidosis metabólica significativa 1, 4

• Intoxicación por salicilatos:

  • Alcalinización urinaria
  • Hemodiálisis en casos graves 1

• Insuficiencia renal:

  • Hemodiálisis si acidosis severa o sintomática 1

3. Terapia con bicarbonato:

• Considerar en acidosis severa (pH <7.1 o bicarbonato <10 mEq/L)
• Dosis inicial: 1-2 viales (44.6-100 mEq)
• Bicarbonato oral: 2-4 g/día (25-50 mEq/día) para reemplazo crónico 1

4. Hemodiálisis:

Indicaciones:

• Anión gap >27 mmol/L (fuertemente recomendado)
• Anión gap 23-27 mmol/L (sugerido)
• Acidosis metabólica significativa
• Insuficiencia renal
• Niveles de etilenglicol o metanol >50 mg/dL 1, 4

Consideraciones Especiales

• La corrección demasiado rápida de la acidosis puede provocar edema cerebral 1
• Los pacientes con enfermedad hepática pueden tener múltiples causas de alteración del estado mental 1
• La acidosis crónica no tratada puede provocar efectos neurológicos a largo plazo, enfermedad ósea y disfunción endocrina 1
• Monitorizar estrechamente los niveles de potasio, especialmente durante la ventilación mecánica 1

Seguimiento

• Monitorización del estado ácido-base con mediciones repetidas
• Objetivo: mantener niveles de bicarbonato sérico ≥22 mmol/L
• Evaluación neurológica frecuente en pacientes con alteración del estado mental 1