What is the initial treatment for a mild ischemic stroke without criteria for thrombolysis?

Tratamiento de un ACV isquémico leve sin criterio de trombolisis

El tratamiento inicial para un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico leve sin criterio de trombolisis debe incluir aspirina en dosis de 160-325 mg dentro de las primeras 48 horas del inicio de los síntomas. 1, 2

Manejo inicial

• Evaluación inmediata con escala validada de gravedad del ACV (ej. NIHSS)
• Imagen cerebral inmediata (TC o RM) antes de cualquier tratamiento específico
• Considerar angiografía no invasiva (ATC) si se sospecha oclusión de vaso grande
• Mantener saturación de oxígeno ≥94%
• Corregir hipotensión e hipovolemia para mantener perfusión adecuada
• Control de presión arterial (mantener <180/105 mmHg)

Terapia antiagregante

1. Aspirina como primera línea:

   • Iniciar aspirina 160-325 mg dentro de las primeras 48 horas 1, 2
   • Administrar por vía oral si el paciente puede tragar de forma segura; si no, por vía rectal 3
   • La aspirina reduce aproximadamente 10 muertes y recurrencias tempranas de ACV por cada 1.000 pacientes tratados 3

2. Tratamiento a largo plazo (después de la fase aguda):

   • Aspirina (75-100 mg diarios) 2
   • Clopidogrel (75 mg diarios) 2
   • Combinación de aspirina/dipiridamol de liberación prolongada (25 mg/200 mg dos veces al día) 2, 4
   • Cilostazol (100 mg dos veces al día) 2

Prevención de tromboembolismo venoso

• En pacientes con movilidad restringida, se recomienda:
  • Dispositivos de compresión neumática intermitente (aplicados en las primeras 24 horas) 2
  • Considerar profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) después de 24 horas si no hay hemorragia en imágenes de control 2
  • HBPM es preferible sobre heparina no fraccionada (HNF) 1, 2

Consideraciones importantes

• No administrar anticoagulantes dentro de las primeras 24 horas del ACV isquémico leve 2
• La anticoagulación urgente para ACV no cardioembólico no es beneficiosa y aumenta el riesgo de sangrado 2
• Realizar una evaluación formal de la deglución antes de iniciar la ingesta oral 2
• Iniciar movilización después de 24 horas si el paciente está estable 2

Monitorización

• Evaluaciones neurológicas frecuentes:
  • Cada 15 minutos durante las primeras 2 horas
  • Cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas
  • Cada hora posteriormente 2

Evidencia reciente sobre terapia antiagregante dual

Estudios recientes sugieren que la terapia dual con clopidogrel y aspirina puede reducir el riesgo de recurrencia de ACV durante los primeros 3 meses después de un ACV isquémico leve o AIT de alto riesgo, aunque con mayor riesgo de hemorragia 5, 6. Sin embargo, las guías actuales del American College of Chest Physicians recomiendan evitar el uso a largo plazo de la combinación de aspirina y clopidogrel 7.

Resumen del algoritmo de tratamiento

1. Confirmar ACV isquémico leve sin criterio de trombolisis mediante imagen cerebral
2. Iniciar aspirina 160-325 mg dentro de las primeras 48 horas
3. Implementar medidas de prevención de tromboembolismo venoso
4. Monitorizar estrechamente al paciente
5. Planificar terapia antiagregante a largo plazo según características individuales del paciente