Opciones de tratamiento para epilepsia refractaria a carbamazepina
Para un paciente con epilepsia refractaria a carbamazepina 200mg cada 8 horas, se recomienda cambiar a levetiracetam como primera opción terapéutica debido a su perfil de eficacia y seguridad favorable. 1, 2
Alternativas farmacológicas recomendadas
Primera línea:
- Levetiracetam:
- Dosis inicial: 500mg cada 12 horas
- Dosis de mantenimiento: 1000-1500mg cada 12 horas
- Ventajas: Mínimos efectos adversos, no requiere monitorización de niveles séricos, alta eficacia (44-73%) 1
Segunda línea:
Ácido Valproico:
Oxcarbazepina:
- Dosis inicial: 300mg cada 12 horas
- Dosis de mantenimiento: 600-1200mg/día
- Ventaja: Mejor tolerabilidad que carbamazepina, puede ser 50% más potente en miligramos 5
- Precaución: Riesgo de hiponatremia, reacción cruzada en 25% de pacientes alérgicos a carbamazepina
Tercera línea:
- Fenitoína/Fosfenitoína:
- Dosis de carga: 18-20mg/kg IV
- Dosis de mantenimiento: 4-6mg/kg/día
- Monitorización: Niveles séricos, presión arterial, ECG
- Efectos adversos: Hipotensión, arritmias cardíacas 1
Estrategia de titulación
La titulación adecuada es crucial para el éxito del tratamiento 6:
Iniciar con dosis bajas y aumentar gradualmente ("start low, go slow")
Para levetiracetam:
- Semana 1: 500mg cada 12 horas
- Semana 2: 1000mg cada 12 horas
- Semana 3: Ajustar según respuesta hasta 1500mg cada 12 horas
Al cambiar de carbamazepina a otra monoterapia:
- Iniciar el nuevo fármaco a dosis bajas
- Aumentar gradualmente la dosis del nuevo fármaco
- Reducir progresivamente la carbamazepina
- Objetivo: Minimizar la carga de medicamentos para reducir efectos adversos
Consideraciones especiales
- Comorbilidades psiquiátricas: Evitar levetiracetam si hay antecedentes psiquiátricos; considerar ácido valproico 2
- Pacientes con problemas respiratorios: El ácido valproico tiene menos depresión respiratoria que los barbitúricos 4
- Pacientes con inestabilidad hemodinámica: Evitar fenitoína/fosfenitoína por riesgo de hipotensión 1
Seguimiento y monitorización
- Programar seguimiento en 1-2 semanas tras el cambio de medicación
- Mantener un diario de crisis para monitorizar frecuencia, duración y características
- Para ácido valproico: Monitorizar enzimas hepáticas y plaquetas
- Para fenitoína: Monitorizar niveles séricos (10-20 μg/mL)
Puntos clave a recordar
- La libertad de crisis se logra en aproximadamente 60-70% de los pacientes con el tratamiento adecuado 2
- El levetiracetam y el ácido valproico son opciones con mejor perfil de seguridad que la fenitoína
- La oxcarbazepina puede ser efectiva en pacientes que no responden a carbamazepina, con menor riesgo de reacciones alérgicas cruzadas
- La titulación adecuada es fundamental para minimizar efectos adversos y maximizar adherencia