What is the initial management of ulcerative colitis?

Manejo Inicial de la Colitis Ulcerosa

El tratamiento inicial para la colitis ulcerosa leve a moderada debe comenzar con mesalamina (5-ASA) oral en dosis de 2-4.8g diarios, combinada con mesalamina rectal para maximizar la eficacia. 1, 2

Estratificación por Severidad

Colitis Ulcerosa Leve a Moderada

• Primera línea: Mesalamina oral 2-4.8g/día 1, 2

  • Iniciar con 2.4g/día para casos leves
  • Considerar dosis más altas (4.8g/día) para casos moderados
  • Añadir mesalamina rectal (enemas) para mejorar la eficacia 1
  • La terapia combinada oral y rectal es superior a la monoterapia 1

• Eficacia demostrada:

  • 34-41% de remisión a las 8 semanas con mesalamina 2.4g/día 2
  • 29-41% de remisión a las 8 semanas con mesalamina 4.8g/día 2
  • 84% mantienen la remisión a los 6 meses con mesalamina 2.4g/día 2

Colitis Ulcerosa Moderada a Severa

• Primera línea: Prednisolona oral 40mg diarios 1

  • Alternativa: Budesonida MMX 9mg diarios (para evitar esteroides sistémicos) 1

• Para casos severos que requieren hospitalización:

  • Metilprednisolona 60mg/día IV o Hidrocortisona 100mg cuatro veces al día 1
  • Monitorización estrecha cada 24-48 horas:
    • Función renal
    • Dolor abdominal
    • Signos vitales
    • Frecuencia de deposiciones
    • Pruebas de laboratorio (hemograma completo, electrolitos, albúmina) 1

Terapia de Rescate para Colitis Severa Refractaria a Esteroides

Para pacientes que no responden a esteroides IV después de 3-5 días:

1. Infliximab: Dosis única de 5mg/kg ha demostrado ser eficaz como terapia de rescate 3

   • Reduce significativamente las tasas de colectomía a los 3 meses

2. Ciclosporina: Dosis inicial de 2mg/kg/día IV 3

   • 76-85% de los pacientes responden y evitan colectomía a corto plazo
   • Tiempo medio de respuesta: 4 días
   • Considerar solo en pacientes sin exposición previa a tiopurinas

3. Tacrolimus: Alternativa a ciclosporina, ajustado a niveles valle de 10-15 ng/ml 3

Monitorización y Seguimiento

• Evaluación regular de síntomas y examen físico 1
• Monitorización de laboratorio (hemograma completo, electrolitos, albúmina) 1
• Calprotectina fecal para seguimiento (remisión definida como <150 mg/g) 1
• Evaluación endoscópica para confirmar curación mucosa 1

Mantenimiento de la Remisión

• Continuar mesalamina ≥2g/día después de lograr remisión 1, 2
• Para pacientes que requieren dos o más ciclos de corticosteroides en el último año, considerar escalar a:
  • Tiopurinas
  • Terapia anti-TNF
  • Vedolizumab
  • Tofacitinib 1

Complicaciones y Advertencias

• Evitar opioides debido a riesgos de dependencia, infección y dismotilidad intestinal 1
• Vigilar estrechamente pacientes con megacolon tóxico 1
• La perforación es la complicación más grave (mortalidad hasta 50%) 3
• Otras complicaciones: hemorragia masiva y tromboembolismo 3
• No retrasar la consulta quirúrgica en casos severos 1
• No usar antibióticos de rutina sin evidencia de infección 1

Indicaciones de Cirugía

La intervención quirúrgica está indicada en:

• Perforación intestinal
• Hemorragia masiva
• Deterioro clínico a pesar de terapia médica óptima
• Signos de shock 1

La colectomía total puede ser necesaria en hasta 20% de los pacientes con colitis ulcerosa, típicamente debido a enfermedad refractaria 1.