Should folic acid be administered daily or weekly in patients taking weekly methotrexate (20mg)?

Suplementación con Ácido Fólico en Pacientes que Usan Metotrexato

Se recomienda la administración de ácido fólico diario (excepto el día de la administración de metotrexato) para pacientes que utilizan metotrexato semanal de 20mg, ya que reduce significativamente los efectos adversos sin comprometer la eficacia del tratamiento. 1, 2

Fundamentos de la Recomendación

Evidencia sobre la Dosificación

• Las guías de la Academia Americana de Dermatología recomiendan la suplementación con ácido fólico diariamente, excepto los días en que se administra el metotrexato, para disminuir los efectos adversos asociados 1
• Se recomienda un mínimo de 5 mg de ácido fólico por semana, pudiendo administrarse hasta 5 mg diarios en pacientes con dosis altas de metotrexato o que experimentan efectos secundarios a pesar de la suplementación estándar 2

Beneficios de la Suplementación con Ácido Fólico

1. Reducción de efectos adversos:

   • Disminuye significativamente la hepatotoxicidad (OR 0.17; 95% CI 0.09 a 0.32) 2
   • Reduce las alteraciones gastrointestinales como náuseas y vómitos 1, 2
   • Disminuye la estomatitis ulcerativa 1
   • Previene la mielosupresión, una de las complicaciones más graves 2

2. Mantenimiento de la eficacia:

   • La administración diaria de ácido fólico no parece afectar la eficacia del metotrexato, siempre que se evite tomarlo el mismo día 3
   • Permite la continuidad del tratamiento al reducir los abandonos por efectos adversos 4

Esquema de Administración Recomendado

• Dosis: 1-5 mg de ácido fólico diario 2
• Pauta: Administrar todos los días excepto el día que se toma el metotrexato 1, 2
• Duración: Mantener la suplementación durante todo el tratamiento con metotrexato 4

Consideraciones Importantes

• El ácido fólico es preferible al ácido folínico (leucovorina) para la suplementación rutinaria debido a su menor costo y eficacia similar 1, 2
• Un estudio demostró que los pacientes que suspendieron el ácido fólico tuvieron mayor incidencia de abandono del tratamiento (46% vs 21%, p=0.02) y mayor frecuencia de náuseas (45% vs 7%, p=0.001) 4
• Los niveles bajos de folato plasmático y eritrocitario al inicio del tratamiento predicen mayor toxicidad durante la terapia con metotrexato 5

Monitorización

• Se recomienda realizar hemograma completo, pruebas de función hepática (ALT/AST) y pruebas de función renal cada 1-1.5 meses al iniciar metotrexato o aumentar la dosis, y cada 1-3 meses posteriormente 2
• Si persisten los efectos secundarios gastrointestinales a pesar de la suplementación con ácido fólico, considerar:
  1. Aumentar la dosis de ácido fólico 2
  2. Dividir la dosis de metotrexato en 24 horas 1
  3. Cambiar a metotrexato subcutáneo 2

Errores Comunes a Evitar

• Subdosificación de ácido fólico: Dosis inferiores a 5 mg semanales pueden no proporcionar protección adecuada contra los efectos secundarios 2
• Discontinuación del ácido fólico: No se debe suspender la suplementación una vez establecida, ya que aumenta el riesgo de efectos adversos y abandono del tratamiento 4
• Administración simultánea: Evitar la administración de ácido fólico el mismo día del metotrexato para no interferir con su eficacia 1, 2

La evidencia demuestra claramente que la suplementación diaria con ácido fólico (excepto el día de administración del metotrexato) es la estrategia óptima para reducir la toxicidad asociada al metotrexato sin comprometer su eficacia terapéutica.