Manejo de las Hemorroides
El tratamiento de las hemorroides debe seguir un enfoque escalonado según su grado, comenzando con medidas conservadoras para grados I-II y progresando a procedimientos de consultorio o cirugía para grados III-IV, priorizando siempre la morbilidad, mortalidad y calidad de vida del paciente. 1
Evaluación Diagnóstica
- Examen físico completo: Debe incluir examen rectal digital y anoscopia para descartar otras causas de síntomas anorrectales 1
- Sigmoidoscopia: Recomendada para todos los pacientes con sangrado rectal 1
- Evaluación colónica adicional: Colonoscopia o enema de bario con contraste de aire para:
- Sangrado no típico de hemorroides
- Heces positivas para sangre oculta
- Anemia
- Factores de riesgo para cáncer colorrectal 1
- Investigación de condiciones subyacentes: Considerar enfermedad inflamatoria intestinal, VIH/SIDA, colitis ulcerosa y cáncer si hay irritación anal atípica 1
Tratamiento según Grado
Grado I (Sangrado sin prolapso)
- Primera línea: Tratamiento médico con fibra e hidratación 1
- Modificaciones dietéticas: dieta rica en fibra, hidratación adecuada
- Hábitos adecuados en el baño: evitar esfuerzo y tiempo prolongado
- Flebotónicos (flavonoides): beneficios significativos para picazón, sangrado y mejora general de síntomas 1
Grado II (Prolapso que se reduce espontáneamente)
- Primera línea: Tratamiento médico como en Grado I
- Si falla: Procedimientos de consultorio 1
Grado III (Prolapso que requiere reducción manual)
- Opciones de tratamiento:
- Procedimientos de consultorio: ligadura con banda elástica (preferible a IRC, aunque causa más dolor) 1
- Intervención quirúrgica según gravedad 1
- Hemorroidopexia grapada (Longo): menor dolor postoperatorio, tiempo de operación y hospitalización más cortos, pero mayor tasa de recurrencia 2
- Ligadura de arterias hemorroidales (HAL/RAR): mejor tolerada pero mayor recurrencia 2
Grado IV (Prolapso irreductible)
- Tratamiento definitivo: Hemorroidectomía quirúrgica 1
Poblaciones Especiales
Pacientes Inmunocomprometidos
Pacientes Embarazadas
- Manejo conservador, posponiendo intervención quirúrgica hasta después del parto 1
- Énfasis en medidas dietéticas y tópicas 1
Pacientes con Antitrombóticos
- Posible ajuste de medicación antes de intervención quirúrgica 1
- Evaluar riesgo-beneficio de suspender anticoagulación 4
Pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal
- Extrema precaución con intervenciones quirúrgicas debido a alta tasa de complicaciones postoperatorias 1
- Riesgos: mala cicatrización, proctectomía subsecuente, abscesos y fístulas 1
Tratamientos Tópicos y Farmacológicos
- Corticosteroides tópicos de baja potencia: Hidrocortisona al 1%, limitado a máximo 7 días para evitar atrofia cutánea y mucosa 1
- Flebotónicos: Recomendados por la OMS como tratamiento de primera línea para picazón rectal y hemorroides internas 1
Complicaciones Agudas
Hemorroides Trombosadas
- Si se presenta dentro de 2-3 días: Excisión de hemorroides externas trombosadas para reducir significativamente el dolor 3
- Casos avanzados: Hemorroidectomía cerrada 5
Seguimiento y Prevención
- Monitoreo regular para evaluar mejora de síntomas 1
- Educación del paciente sobre estrategias preventivas:
- Mantener heces blandas
- Evitar sentarse prolongadamente en el inodoro
- Higiene anal adecuada 1
- Tiempo de recuperación típico: 2-4 semanas 1
- Analgésicos narcóticos generalmente necesarios para manejo del dolor postoperatorio 1
Advertencias y Consideraciones Importantes
- La hemorroidectomía excisional, aunque efectiva, puede causar dolor significativo y requiere tiempo de recuperación prolongado 2, 3
- Procedimientos como dilatación anal, esfinterotomía, criocirugía, diatermia bipolar, electroterapia galvánica y terapia de calor se consideran obsoletos debido a datos deficientes o inexistentes 2
- Las técnicas mínimamente invasivas (Ligasure, HAL/RAR, hemorroidopexia grapada) ofrecen menor dolor pero mayor recurrencia comparadas con la hemorroidectomía tradicional 2, 4