Mecanismos de Falla Renal en la Obstrucción de la Vía Biliar
La obstrucción de la vía biliar puede provocar falla renal a través de múltiples mecanismos fisiopatológicos, siendo los principales la acumulación de ácidos biliares, el estrés oxidativo y las alteraciones hemodinámicas que conducen a disfunción tubular y reducción de la filtración glomerular.
Mecanismos fisiopatológicos principales
1. Acumulación de ácidos biliares y toxicidad directa
- Los ácidos biliares se acumulan en plasma durante la obstrucción biliar y pueden causar daño directo a las células tubulares renales 1
- Alteran el manejo renal de electrolitos y agua al bloquear el antiporte Na⁺-H⁺ en el túbulo 1
- La acumulación máxima de ácidos biliares en plasma y su eliminación renal ocurre entre el tercer y cuarto día después de la obstrucción biliar 2
2. Estrés oxidativo
- Los ácidos biliares estimulan la generación de radicales libres de oxígeno en las mitocondrias 1
- Promueven la liberación de radicales libres desde neutrófilos y macrófagos 1
- El estrés oxidativo daña las membranas celulares tubulares y altera su función 1
3. Mediadores vasoactivos
- El estrés oxidativo promueve la formación de mediadores vasoactivos como:
- Endotelina-1
- Leucotrienos cisteinílicos
- F2-isoprostanos (productos endógenos de la peroxidación lipídica)
- Estos mediadores causan vasoconstricción renal y disminuyen el coeficiente de ultrafiltración capilar glomerular, reduciendo la tasa de filtración glomerular 1
4. Alteraciones hemodinámicas
- La obstrucción biliar aguda puede alterar la perfusión renal 3
- Se ha observado que factores humorales aparecen en la circulación durante la obstrucción biliar, afectando tanto al túbulo renal como a la microcirculación 3
Manifestaciones clínicas de la disfunción renal
Alteraciones en la función renal
- Disminución de la tasa de filtración glomerular 4
- Aumento de creatinina sérica y BUN 4
- Reducción del volumen urinario y concentración de sodio urinario 4
- Activación del sistema renina-angiotensina con aumento de la actividad de renina plasmática 4
Cambios histológicos
- Hipercelularidad mesangial glomerular 4
- Alteraciones en los túbulos proximales 2
- Estos cambios pueden ocurrir sin necrosis tubular 4
Factores agravantes
- Colangitis concurrente: En el 80% de los casos, la obstrucción biliar se asocia con colangitis, lo que empeora el pronóstico 5
- Deshidratación: La mayoría de los pacientes presentan insuficiencia renal aguda no oligúrica con perfusión deficiente debido a la disminución del volumen sanguíneo circulante (deshidratación y pérdida de electrolitos) 5
- Cirugía: El riesgo de falla renal postoperatoria es significativo en pacientes con ictericia obstructiva 2
Evolución y pronóstico
- Si no se trata, la obstrucción biliar completa puede conducir a cirrosis biliar secundaria, hipertensión portal, insuficiencia hepática, colangitis recurrente, sepsis y falla multiorgánica 6
- El tratamiento quirúrgico adecuado de la obstrucción biliar es esencial para el pronóstico 5
- Los pacientes no tratados con cirugía radical tienen una mortalidad del 87-100% 5
- De los pacientes que reciben un drenaje biliar adecuado mediante cirugía, aproximadamente el 83% recupera la función renal 5
Manejo clínico
- El tratamiento con diálisis por sí solo no es satisfactorio 5
- El tratamiento quirúrgico para resolver la obstrucción biliar es fundamental para mejorar el pronóstico renal 5
- La intervención quirúrgica temprana mejora significativamente la supervivencia 5
- El pronóstico final depende de la mejora de la función hepática 5
Es importante destacar que aunque existe una asociación temporal entre los niveles máximos de ácidos biliares y las alteraciones en la función renal, no se ha establecido definitivamente una relación causal directa, sugiriendo que los ácidos biliares podrían ser exacerbantes renales que actúan junto con otros factores para precipitar la insuficiencia renal en la colestasis 2.