Manejo del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico
El tratamiento del estado hiperosmolar hiperglucémico requiere la administración inmediata de fluidos isotónicos, seguida de insulina intravenosa y corrección de electrolitos, con monitorización cuidadosa para evitar complicaciones como el edema cerebral. 1
Criterios Diagnósticos
- Glucemia >600 mg/dl
- pH arterial >7.3
- Bicarbonato >15 mEq/l
- Osmolalidad sérica efectiva >320 mOsm/kg H₂O
- Cetonuria o cetonemia leve
- Alteración del estado mental o deshidratación severa
Algoritmo de Tratamiento
1. Reposición de Fluidos (Prioridad Inicial)
Adultos:
- Iniciar con solución salina 0.9% a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora
- Continuar con 0.9% NaCl hasta estabilización hemodinámica
- Cambiar a 0.45% NaCl cuando los signos vitales se estabilicen 1
- La reposición debe corregir el déficit estimado en 24-48 horas
Pacientes pediátricos (<20 años):
- Solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 10-20 ml/kg/hora en la primera hora
- La reexpansión inicial no debe exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas
- Continuar con reposición calculada para 48 horas 1
2. Terapia con Insulina
Iniciar 1-2 horas después de comenzar la reposición de fluidos
Adultos:
- Verificar que no haya hipopotasemia (K+ <3.3 mEq/l)
- Bolo intravenoso de insulina regular a 0.15 U/kg
- Seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/hora (5-7 U/hora) 1
Monitorización y ajustes:
- Si la glucemia no disminuye 50 mg/dl en la primera hora, duplicar la infusión cada hora hasta lograr una disminución estable de 50-75 mg/hora
- Cuando la glucemia alcance 300 mg/dl, reducir la infusión a 0.05-0.1 U/kg/hora y agregar dextrosa 5-10% a los fluidos IV 1
3. Reposición de Electrolitos
- Potasio:
- Iniciar reposición cuando la función renal esté asegurada y se conozca el potasio sérico
- Incluir 20-40 mEq/l de potasio (2/3 KCl o acetato de potasio y 1/3 KPO₄) 1
4. Monitorización
- Cada 2-4 horas: electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, osmolalidad
- La osmolalidad no debe disminuir más de 3 mOsm/kg/hora 1
- Monitorización hemodinámica, balance hídrico y examen clínico frecuente
- En pacientes con compromiso renal o cardíaco: evaluación frecuente del estado cardíaco, renal y mental 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con Compromiso Renal o Cardíaco
- Monitorización más estrecha de la osmolalidad sérica
- Evaluación frecuente del estado cardíaco, renal y mental
- Ajuste de la velocidad de hidratación para evitar sobrecarga de volumen 1
Prevención de Complicaciones
- Edema cerebral: Evitar disminución demasiado rápida de la osmolalidad (no más de 3 mOsm/kg/hora) 1, 2
- Hipopotasemia: Monitorizar niveles de potasio y reponer adecuadamente 1, 3
- Hipoglucemia: Agregar dextrosa cuando la glucemia alcance 300 mg/dl 1
Criterios de Resolución
- Glucemia <200 mg/dl
- Osmolalidad sérica normalizada
- Estado mental normal
- Estabilidad hemodinámica 4
Errores Comunes a Evitar
- Administración temprana de insulina antes de la hidratación adecuada 2
- Corrección demasiado rápida de la osmolalidad (riesgo de edema cerebral)
- Terminación prematura de la terapia con insulina intravenosa 5
- Transición inadecuada a insulina subcutánea 4
- No identificar y tratar la causa precipitante 6
La mortalidad del estado hiperosmolar es significativamente mayor que la de la cetoacidosis diabética, por lo que requiere un manejo cuidadoso y monitorización intensiva, idealmente en una unidad de cuidados intensivos 2.