Manejo del Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (EHH)
El tratamiento del Estado Hiperglucémico Hiperosmolar requiere reposición agresiva de líquidos, seguida de insulina intravenosa y corrección de electrolitos, con monitoreo cuidadoso para evitar complicaciones como el edema cerebral. 1
Criterios Diagnósticos
- Glucemia >600 mg/dl (>33.3 mmol/L)
- pH arterial >7.3
- Bicarbonato >15 mEq/L
- Osmolalidad sérica efectiva >320 mOsm/kg H₂O
- Cetonuria o cetonemia leve
- Alteración del estado mental o deshidratación severa 2, 1
Algoritmo de Tratamiento
1. Reposición de Líquidos (Prioridad Inicial)
Adultos:
- Primera hora: Solución salina 0.9% a 15-20 ml/kg/hora
- Continuar con solución salina 0.9% hasta estabilización hemodinámica
- Cambiar a solución salina 0.45% cuando los signos vitales se estabilicen 1
Pacientes pediátricos (<20 años):
- Primera hora: Solución salina isotónica (0.9%) a 10-20 ml/kg/hora
- La reexpansión inicial no debe exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas
- Continuar la reposición calculada para 48 horas 2
2. Terapia con Insulina
- Iniciar 1-2 horas después de comenzar la reposición de líquidos
- Bolo inicial de insulina regular a 0.15 U/kg (si no hay hipopotasemia)
- Seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/hora (5-7 U/hora en adultos)
- Ajustar la velocidad de infusión para lograr una disminución estable de glucemia de 50-75 mg/hora
- Cuando la glucemia alcance 300 mg/dl, reducir la infusión a 0.05-0.1 U/kg/hora y añadir dextrosa 5-10% a los líquidos IV 2, 1
3. Reposición de Electrolitos
- Iniciar reposición de potasio cuando se asegure la función renal y se conozcan los niveles séricos de potasio
- Administrar 20-40 mEq/L de potasio (2/3 KCl o acetato de potasio y 1/3 KPO₄) 2, 1
Monitoreo
- Cada 2-4 horas: electrolitos, glucosa, BUN, creatinina y osmolalidad
- Monitoreo cuidadoso del estado hemodinámico, balance de líquidos y estado mental
- La osmolalidad no debe disminuir más de 3-8 mOsm/kg/hora para evitar edema cerebral 1, 3
Complicaciones y Cómo Evitarlas
- Edema cerebral: Controlar la velocidad de disminución de la osmolalidad (no más de 3-8 mOsm/kg/hora) 1, 4
- Hipopotasemia: Monitorear y tratar rápidamente
- Hipoglucemia: Añadir dextrosa cuando los niveles de glucosa alcancen 300 mg/dl 1
- Mielinolisis pontina central: Puede ocurrir con cambios rápidos en la osmolalidad durante el tratamiento 4
Criterios de Resolución
- Osmolalidad <300 mOsm/kg
- Corrección de la hipovolemia (diuresis ≥0.5 ml/kg/hora)
- Estado cognitivo retornado al estado pre-mórbido
- Glucemia <15 mmol/L (270 mg/dl) 3
Puntos Clave a Recordar
- La reposición de líquidos por sí sola causará una disminución en los niveles de glucosa
- Retrasar la insulina hasta que la glucemia ya no disminuya solo con líquidos IV (a menos que haya cetonemia)
- Un aumento inicial en el nivel de sodio es esperado y no es por sí mismo una indicación para líquidos hipotónicos
- El uso temprano de insulina (antes de los líquidos) puede ser perjudicial 4
- El equipo especialista en diabetes debe involucrarse lo antes posible 4
El EHH tiene una mayor tasa de mortalidad que la cetoacidosis diabética y puede complicarse con infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, convulsiones y edema cerebral, por lo que requiere un manejo cuidadoso y diferenciado 4.