What is the treatment for empyema?

Tratamiento del Empiema

El tratamiento del empiema requiere un enfoque dual con antibióticos apropiados y drenaje del espacio pleural, con consideración temprana de intervención quirúrgica si no hay mejoría en 7 días. 1

Antibioticoterapia

• Todos los pacientes deben recibir antibióticos inmediatamente al identificar la infección pleural 1
• La elección debe basarse en los resultados de cultivos cuando sea posible 1
• Cuando los cultivos son negativos, la cobertura antibiótica debe considerar:
  • Infección adquirida en la comunidad:
    • Cefalosporina de segunda generación (cefuroxima) + metronidazol
    • Aminopenicilina (amoxicilina) + inhibidor de beta-lactamasa o metronidazol
    • Penicilina benzatínica + ciprofloxacino
    • Clindamicina como agente único 1
  • Infección adquirida en hospital:
    • Piperacilina + tazobactam
    • Ceftazidima
    • Meropenem ± metronidazol 1

¡Importante! Evitar aminoglucósidos ya que tienen pobre penetración en el espacio pleural y pueden ser inactivos en presencia de acidosis del líquido pleural 1

Drenaje del Espacio Pleural

• El drenaje temprano del espacio pleural es esencial para reducir la morbilidad, duración de hospitalización y mortalidad 1
• Opciones de drenaje:
  1. Tubos torácicos tradicionales de gran calibre
  2. Catéteres flexibles de pequeño calibre (menos traumáticos, más cómodos para el paciente) colocados bajo guía ultrasonográfica o TC 1
  3. Drenaje percutáneo con catéter (PCD) para colecciones localizadas 1

Terapia Fibrinolítica

• Puede considerarse para colecciones complejas persistentes y hemotórax organizados 1
• Sin embargo, el metaanálisis de terapia fibrinolítica concluye que no hay evidencia suficiente para apoyar su uso rutinario en empiemas 1

Manejo Quirúrgico

• Consulta quirúrgica temprana recomendada, especialmente si no hay mejoría después de aproximadamente 7 días con drenaje y antibióticos 1
• Opciones quirúrgicas:
  1. Cirugía torácica videoasistida (VATS) para desbridamiento temprano cuando el drenaje convencional falla 2
  2. Decorticación (procedimiento de elección para pacientes con pulmón subyacente reexpandible) 2
  3. Obliteración del espacio pleural con colgajos musculares, colgajos de epiplón o toracoplastia cuando el pulmón no puede reexpandirse 2
  4. Toracostomía abierta para pacientes que no son candidatos a tratamientos radicales 2

Algoritmo de Manejo

1. Diagnóstico: Evaluación clínica + estudios de imagen (TC con contraste preferiblemente) + toracocentesis diagnóstica
2. Inicio inmediato de antibióticos según origen de la infección
3. Drenaje del espacio pleural mediante tubo torácico o catéter de pequeño calibre guiado por imagen
4. Evaluación de respuesta después de 48-72 horas:
   • Si hay mejoría: continuar tratamiento actual
   • Si no hay mejoría: considerar cambio de antibióticos según cultivos y evaluación para drenaje inadecuado
5. Consulta quirúrgica si no hay mejoría después de aproximadamente 7 días
6. Intervención quirúrgica según la etapa del empiema y la condición del pulmón subyacente

Consideraciones Especiales

• La elección del procedimiento quirúrgico debe basarse en la etapa del empiema, las condiciones del pulmón subyacente y el estado general del paciente 2
• El tratamiento temprano es crucial para prevenir la progresión a empiema crónico, que requiere intervenciones más agresivas 3
• La toracentesis simple es útil en derrames pleurales no complicados pero no se recomienda para el manejo del empiema 1