Aripiprazol en Demencia por Cuerpos de Lewy: Consideraciones y Recomendaciones
El aripiprazol está contraindicado en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy debido al mayor riesgo de mortalidad y efectos adversos extrapiramidales graves. 1
Riesgos del Aripiprazol en Demencia por Cuerpos de Lewy
El uso de aripiprazol en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy (DCL) presenta riesgos significativos:
Aumento de mortalidad: La FDA ha emitido una advertencia de recuadro negro indicando que los antipsicóticos, incluido el aripiprazol, aumentan el riesgo de muerte en pacientes ancianos con psicosis relacionada con demencia 1
Efectos extrapiramidales graves: Los pacientes con DCL son extremadamente sensibles a los antipsicóticos y pueden desarrollar:
- Empeoramiento severo del parkinsonismo
- Discinesia tardía
- Síndrome neuroléptico maligno 2
Eventos cerebrovasculares: Mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares y ataques isquémicos transitorios, incluyendo eventos fatales 1
Alternativas Terapéuticas para DCL
Primera línea: Inhibidores de Colinesterasa
Los inhibidores de colinesterasa están recomendados para DCL, con evidencia de eficacia para:
Donepezil: Ha demostrado mejoría en:
- Síntomas cognitivos
- Alucinaciones
- Capacidad funcional general 3
Rivastigmina y galantamina: Alternativas si el donepezil no es tolerado 4
Para hipersomnia en DCL
- Armodafinilo: Recomendación condicional para tratar la hipersomnia secundaria a DCL 5
- Modafinilo: Alternativa para hipersomnia, con evidencia de eficacia 5
Para síntomas psicóticos refractarios
- Quetiapina: En dosis bajas (25-75 mg/día) puede considerarse con extrema precaución para síntomas psicóticos y comportamiento agresivo refractarios a otras terapias 6
Algoritmo de Manejo para Síntomas Conductuales en DCL
Iniciar con intervenciones no farmacológicas:
- Terapia de estimulación cognitiva grupal
- Ejercicio físico (grupal o individual)
- Modificaciones ambientales
- Educación y apoyo al cuidador 5
Si persisten los síntomas, considerar farmacoterapia:
- Primera opción: Inhibidores de colinesterasa (donepezil 5-10 mg/día)
- Monitorizar: Efectos sobre cognición, alucinaciones y síntomas parkinsonianos
- Precaución: El donepezil puede empeorar el parkinsonismo en algunos pacientes 3
Para síntomas psicóticos graves refractarios:
- Considerar quetiapina en dosis muy bajas (iniciar con 12.5-25 mg/día)
- Monitorización estrecha de efectos extrapiramidales
- Evitar absolutamente aripiprazol y otros antipsicóticos típicos o atípicos de alto riesgo 6
Consideraciones para la Discontinuación de Medicamentos
Los inhibidores de colinesterasa en DCL deben considerarse para discontinuación si:
- Empeoramiento clínicamente significativo de la demencia en los últimos 6 meses
- No se observa beneficio clínicamente significativo
- Demencia severa o en etapa terminal
- Desarrollo de efectos secundarios intolerables
- Adherencia deficiente al medicamento 5
Advertencias y Precauciones
- Hipersensibilidad neuroléptica: Los pacientes con DCL son extremadamente sensibles a los efectos adversos de los antipsicóticos, incluso a dosis bajas
- Monitorización: Evaluar regularmente la función cognitiva, síntomas conductuales y efectos secundarios
- Discontinuación gradual: La suspensión de cualquier medicamento debe ser gradual para evitar el empeoramiento de síntomas 5
El manejo de los síntomas conductuales en DCL requiere un enfoque cauteloso, priorizando la seguridad del paciente y evitando medicamentos con alto riesgo de efectos adversos como el aripiprazol.