Por qué los antipsicóticos empeoran el extrapiramidalismo en demencia por cuerpos de Lewy
Los antipsicóticos empeoran los síntomas extrapiramidales en la demencia con cuerpos de Lewy debido a que estos pacientes presentan una sensibilidad extrema a los efectos antidopaminérgicos de estos medicamentos, causada por la neurodegeneración preexistente de las vías dopaminérgicas y colinérgicas en esta enfermedad. 1
Mecanismo fisiopatológico
La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) se caracteriza por:
- Destrucción extensa de vías dopaminérgicas y colinérgicas debido a la neurodegeneración 1
- Presencia de cuerpos de Lewy (inclusiones intraneuronales) que afectan el funcionamiento normal de los ganglios basales
- Déficit preexistente de dopamina en la vía nigroestriada, similar al Parkinson 2
Cuando se administran antipsicóticos en estos pacientes:
- El bloqueo adicional de receptores D2 en la vía nigroestriada (ya comprometida) agrava dramáticamente la disfunción motora 2
- Los efectos anticolinérgicos de muchos antipsicóticos empeoran aún más la función cognitiva y motora 1
Manifestación clínica de la sensibilidad a antipsicóticos
La sensibilidad a neurolépticos en DCL se manifiesta como:
- Empeoramiento severo de síntomas parkinsonianos preexistentes
- Desarrollo de síndrome neuroléptico maligno en aproximadamente 50% de los pacientes 1
- Mayor riesgo de mortalidad (2-3 veces superior) con antipsicóticos tradicionales 3
- Aparición de efectos extrapiramidales incluso con dosis bajas de antipsicóticos 1
Los síntomas extrapiramidales pueden incluir:
- Distonía aguda (espasmos musculares involuntarios)
- Parkinsonismo inducido por fármacos (bradicinesia, temblor, rigidez)
- Acatisia (inquietud motora)
- Discinesia tardía (movimientos involuntarios rápidos) 2
Diferencias entre tipos de antipsicóticos
Los antipsicóticos típicos (convencionales):
- Deben evitarse completamente en DCL debido al alto riesgo de efectos adversos graves 4
- Tienen mayor afinidad por los receptores D2, lo que aumenta el riesgo de síntomas extrapiramidales 2
Los antipsicóticos atípicos:
- Presentan menor riesgo de síntomas extrapiramidales que los típicos, pero siguen siendo problemáticos en DCL 2
- Varían en su tolerabilidad:
Recomendaciones para el manejo de síntomas psicóticos en DCL
Para el tratamiento de síntomas psicóticos en DCL:
- Suspender toda medicación anticolinérgica 5
- Reducir levodopa y otros medicamentos antiparkinsonianos al mínimo tolerado 5
- Tratar con inhibidores de la colinesterasa (como rivastigmina) hasta la dosis máxima tolerada 5, 3
- Si persisten síntomas psicóticos, considerar quetiapina a dosis bajas 1, 5
- Si este enfoque falla, considerar clozapina a dosis bajas bajo estricta supervisión 5
Consideraciones especiales
- Los inhibidores de la colinesterasa son más efectivos en DCL que en la enfermedad de Alzheimer 3
- Los pacientes con DCL no responden tan bien a los medicamentos antiparkinsonianos 3
- Se deben evitar medicamentos anticolinérgicos ya que exacerban los síntomas de demencia 3
- La monitorización regular de movimientos anormales es esencial, especialmente durante tratamientos prolongados 2
Es fundamental reconocer que la DCL representa una prueba crítica para la sensibilidad a neurolépticos, y el tratamiento de los síntomas psicóticos debe abordarse con extrema precaución, priorizando enfoques no farmacológicos cuando sea posible y utilizando los fármacos con menor riesgo de empeorar los síntomas extrapiramidales cuando sea necesario.