Corrección de Sodio: Uso Actual y Evidencia
La corrección de los desequilibrios de sodio debe realizarse de manera controlada, con un objetivo de aumento de 4-6 mEq/L por día, sin exceder 8 mEq/L en 24 horas para pacientes con alto riesgo de síndrome de desmielinización osmótica (SDO), como aquellos con enfermedad hepática avanzada. 1
Clasificación de la Hiponatremia
La hiponatremia se clasifica según su gravedad:
Y según el estado de volumen del paciente:
- Hipovolémica: deshidratación, hipotensión ortostática
- Euvolémica: SIADH
- Hipervolémica: edema, ascitis 2
Manejo de la Hiponatremia
Hiponatremia leve (130-135 mEq/L)
- En cirrosis sin síntomas: no requiere tratamiento específico, solo monitorización 1
- Restricción de líquidos solo si es sintomática
Hiponatremia moderada (125-129 mEq/L)
- Restricción de agua a 1.000 mL/día
- Suspensión de diuréticos 1
- Evaluar estado de volumen para guiar el tratamiento
Hiponatremia grave (<125 mEq/L)
- Restricción de agua más severa
- Infusión de albúmina 1
- En casos sintomáticos graves (convulsiones, coma, dificultad respiratoria):
Hiponatremia hipovolémica
- Suspender diuréticos
- Expansión de volumen con solución salina normal (0,9%) o albúmina al 5% (preferida en cirrosis) 1, 2
- Tratar la causa subyacente
Hiponatremia hipervolémica
- Restricción de líquidos a 1-1,5 L/día en hiponatremia grave (<125 mEq/L) 1
- Restricción de sodio (5-6,5 g/día)
- Considerar antagonistas de los receptores de vasopresina (vaptanes) para uso a corto plazo (≤30 días) con precaución 1
Velocidad de Corrección y Prevención del SDO
Velocidad de corrección recomendada
- Objetivo general: 4-6 mEq/L por día, sin exceder 8 mEq/L en 24 horas para pacientes con alto riesgo de SDO 1
- Límite máximo: 10-12 mEq/L en 24 horas para pacientes con riesgo promedio 1, 4
- Monitorización: Niveles de sodio sérico cada 2-4 horas durante la corrección activa 2
Factores de riesgo para SDO
- Enfermedad hepática avanzada
- Alcoholismo
- Hiponatremia grave
- Desnutrición
- Alteraciones metabólicas (hipofosfatemia, hipopotasemia, hipoglucemia)
- Colesterol bajo
- Encefalopatía previa 1
Manejo de la sobrecorrección
- Si ocurre sobrecorrección: considerar reducir el sodio con agua libre de electrolitos o desmopresina 1, 5
- La combinación de solución salina hipertónica al 3% y desmopresina puede ser una estrategia válida para corregir la hiponatremia grave de manera controlada 5
Consideraciones Especiales
Hiponatremia en cirrosis
- La hiponatremia refleja un empeoramiento del estado hemodinámico
- Asociada con mayor riesgo de complicaciones: encefalopatía hepática, síndrome hepatorrenal y peritonitis bacteriana espontánea 2
- La hiponatremia grave (<120 mEq/L) al momento del trasplante hepático aumenta el riesgo de SDO 1
Hipernatremia
- La administración inadvertida de solución concentrada de cloruro de sodio puede provocar hipernatremia súbita y complicaciones como shock cardiovascular, trastornos del sistema nervioso central, hemólisis extensa y necrosis cortical renal 6
- La solución salina hipertónica al 23,4% debe diluirse antes de la administración 6
Evidencia de Nuevos Enfoques
Los estudios recientes muestran que:
- La administración en bolos de solución salina hipertónica al 3% produce una elevación inicial más rápida del sodio plasmático que la infusión continua, con una recuperación más rápida del estado neurológico 3
- Los bolos de 150 mL de solución salina hipertónica al 3% pueden causar sobrecorrección, especialmente en pacientes con síntomas graves 7
- La tasa de corrección debe ajustarse según la diuresis, ya que existe una correlación positiva entre la diuresis y el grado de sobrecorrección de sodio 7
La corrección adecuada de los desequilibrios de sodio requiere un enfoque cuidadoso, con monitorización frecuente y ajustes del tratamiento para evitar complicaciones graves como el síndrome de desmielinización osmótica.