Risque d'hyponatrémie sous furosémide
Le furosémide présente un risque significatif d'hyponatrémie, particulièrement à doses élevées (250-500 mg) ou en association avec la spironolactone, et doit être arrêté si la natrémie chute en dessous de 120-125 mmol/L. 1, 2
Mécanismes et facteurs de risque
Le furosémide peut provoquer une hyponatrémie par plusieurs mécanismes:
- Excrétion excessive de sodium urinaire
- Stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone
- Réduction du volume sanguin circulant effectif
Les facteurs augmentant ce risque incluent:
- Doses élevées (250-500 mg) 3
- Association avec d'autres diurétiques, notamment la spironolactone 3
- Âge avancé 3
- Diabète 3
- Consommation d'alcool 3
- Restriction sodée stricte
- Cirrhose hépatique 2
- Insuffisance cardiaque avancée 4
Incidence et sévérité
- L'hyponatrémie induite par le furosémide survient chez environ 24,5% des patients hospitalisés recevant ce médicament 5
- Contrairement aux thiazidiques qui peuvent provoquer une hyponatrémie sévère dans les 14 premiers jours de traitement, le furosémide cause généralement une hyponatrémie moins sévère et d'installation plus progressive 6
- Le risque augmente avec la dose quotidienne mais pas nécessairement avec la dose cumulée totale 7
Surveillance et prise en charge
Surveillance recommandée
- Contrôle régulier des électrolytes sériques, particulièrement durant le premier mois de traitement 2
- Surveillance plus étroite chez les patients à risque (cirrhose, insuffisance cardiaque, âge avancé)
- Évaluation clinique des signes de déshydratation et d'hypovolémie
Seuils d'intervention
- Arrêter le furosémide si la natrémie chute en dessous de 120-125 mmol/L 2
- Selon les directives européennes (EASL), le furosémide doit être interrompu si la natrémie devient inférieure à 125 mmol/L 2
Mesures préventives
- Utiliser la dose minimale efficace 4
- Éviter l'association avec l'hydrochlorothiazide qui augmente considérablement le risque d'hyponatrémie 2
- Chez les patients cirrhotiques, maintenir un ratio spironolactone/furosémide de 100 mg:40 mg pour minimiser les déséquilibres électrolytiques 2
- Éviter le furosémide chez les patients hypovolémiques ou hypotendus 4
Populations particulières
Patients cirrhotiques
- Les patients atteints de cirrhose sont particulièrement sensibles aux déséquilibres électrolytiques
- Le traitement diurétique doit débuter par la spironolactone seule, avec ajout ultérieur du furosémide si nécessaire 2
- La perte de poids maximale recommandée est de 0,5 kg/jour chez les patients sans œdème et 1 kg/jour chez ceux avec œdème 2
Insuffisance cardiaque
- L'association de doses élevées de furosémide (≥250 mg) et de spironolactone (≥50 mg) augmente significativement le risque d'hyponatrémie 3
- Dans certains cas d'insuffisance cardiaque réfractaire avec hyponatrémie, la correction de l'hyponatrémie par sérum salé hypertonique associé à de faibles doses de furosémide peut améliorer la diurèse et l'état clinique 8
En conclusion, bien que le furosémide soit généralement considéré comme relativement sûr, le risque d'hyponatrémie est réel et nécessite une surveillance attentive, particulièrement chez les patients à risque et lors de l'utilisation de doses élevées ou en association avec d'autres diurétiques.