How are left-sided heart failure symptoms managed?

Manejo de los Síntomas de Insuficiencia Cardíaca Izquierda

El tratamiento de primera línea para los síntomas de insuficiencia cardíaca izquierda debe incluir inhibidores de la ECA y betabloqueantes, independientemente de la gravedad de los síntomas, junto con diuréticos para aliviar la congestión pulmonar y sistémica. 1

Fisiopatología y Manifestaciones Clínicas

La insuficiencia cardíaca izquierda se caracteriza principalmente por:

• Síntomas de congestión pulmonar:

  • Disnea de esfuerzo progresiva
  • Ortopnea
  • Disnea paroxística nocturna
  • Estertores pulmonares (crepitantes)
  • Redistribución vascular en radiografía de tórax 2

• Signos de bajo gasto cardíaco:

  • Fatiga
  • Debilidad
  • Confusión
  • Palidez
  • Piel fría y húmeda
  • Presión arterial baja
  • Oliguria 1

Tratamiento Farmacológico

Primera Línea

1. Inhibidores de la ECA:

   • Iniciar a dosis bajas y titular hasta la dosis máxima tolerada
   • Fundamentales para pacientes con FEVI ≤40% para prevenir la progresión de la enfermedad
   • Monitorizar función renal y niveles de potasio 1, 3

2. Betabloqueantes:

   • Usar betabloqueantes con evidencia establecida: bisoprolol, metoprolol succinato, carvedilol o nebivolol
   • Iniciar con dosis bajas ("start-low, go-slow") y titular gradualmente
   • Monitorizar frecuencia cardíaca, presión arterial y estado clínico después de cada ajuste de dosis 1, 3

3. Diuréticos:

   • Fundamentales para aliviar los síntomas congestivos
   • Inducen excreción de sodio y agua, disminuyendo la precarga cardíaca y la tensión de la pared
   • Ajustar dosis según síntomas, peso diario y estado de volumen 3, 4

Segunda Línea

Si persisten los síntomas a pesar del tratamiento de primera línea, considerar:

1. Antagonistas de aldosterona (espironolactona o eplerenona):

   • Indicados para pacientes con FEVI <40%
   • Monitorizar estrechamente potasio y función renal 1, 3

2. Bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II):

   • Alternativa cuando los IECA no son tolerados
   • Pueden añadirse a los IECA en casos seleccionados 1

3. Combinación de hidralazina y nitrato:

   • Especialmente beneficiosa en pacientes afroamericanos
   • Opción para pacientes que no toleran IECA ni ARA II 1, 3

4. Inhibidores SGLT2:

   • Reducen hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca
   • Beneficiosos independientemente del estado de diabetes 3

Terapias Avanzadas

Para pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento farmacológico óptimo:

1. Terapia de resincronización cardíaca (TRC):

   • Considerar si FEVI <35% y QRS prolongado (≥150 ms o entre 120-149 ms con disincronía mecánica) 1, 3

2. Desfibrilador cardioversor implantable (DCI):

   • Evaluar para pacientes con FEVI 35-40% después de terapia médica óptima por 3 meses 3

3. Revascularización coronaria:

   • Indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca e isquemia significativa 3

Monitorización y Seguimiento

• Control diario de peso y evaluación de síntomas
• Titulación de medicamentos con seguimiento cercano de función renal y electrolitos
• Ecocardiografía de seguimiento en 1-3 meses para evaluar respuesta al tratamiento 3
• Educación al paciente sobre restricción de sodio, adherencia a medicamentos y reconocimiento de síntomas 3

Precauciones y Contraindicaciones

• Evitar bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos
• Evitar tiazolidinedionas por aumentar el riesgo de exacerbación de insuficiencia cardíaca
• No usar agentes estimulantes de eritropoyetina para anemia en insuficiencia cardíaca 3

Consideraciones Especiales

• En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, el tratamiento se centra en el control óptimo de comorbilidades, regulación de frecuencia cardíaca y presión arterial, y programas de ejercicio estructurados 5
• La insuficiencia cardíaca derecha secundaria a enfermedad cardíaca izquierda se manifiesta con distensión venosa yugular, edema periférico y hepatomegalia congestiva, requiriendo tratamiento de la causa subyacente 6

El manejo adecuado de los síntomas de insuficiencia cardíaca izquierda requiere un enfoque escalonado, comenzando con terapias de primera línea y avanzando según sea necesario, siempre con monitorización estrecha para optimizar el tratamiento y mejorar la calidad de vida y supervivencia del paciente.