What is the recommended treatment for pneumonia associated with mechanical ventilation?

Tratamiento Empírico de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Para el tratamiento empírico de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) se recomienda un régimen basado en la combinación de un antibiótico con actividad contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y dos antibióticos con actividad antipseudomónica de diferentes clases cuando existen factores de riesgo para patógenos multirresistentes.

Evaluación de Riesgo para Patógenos Multirresistentes

Los factores de riesgo para patógenos multirresistentes incluyen:

• Uso previo de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días 1
• Shock séptico al momento del diagnóstico de NAV 1
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) previo a la NAV 1
• Hospitalización ≥5 días antes de la aparición de NAV 1
• Terapia de reemplazo renal agudo antes del inicio de NAV 1

Régimen Antibiótico Empírico

Para pacientes CON factores de riesgo para patógenos multirresistentes:

1. Cobertura para Gram-positivos (elegir uno):

   • Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (considerar dosis de carga de 25-30 mg/kg para enfermedad grave) 1
   • Linezolid 600 mg IV cada 12 horas 1

2. Cobertura para Gram-negativos con actividad antipseudomónica (elegir uno):

   • Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas 1
   • Cefepime 2 g IV cada 8 horas 1, 2
   • Meropenem 1 g IV cada 8 horas 1
   • Imipenem 500 mg IV cada 6 horas 1

3. Segunda cobertura para Gram-negativos (elegir uno):

   • Ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas 1
   • Amikacina 15-20 mg/kg IV cada 24 horas 1
   • Gentamicina 5-7 mg/kg IV cada 24 horas 1
   • Tobramicina 5-7 mg/kg IV cada 24 horas 1

Para pacientes SIN factores de riesgo para patógenos multirresistentes:

Se sugiere un régimen que incluya uno de los siguientes antibióticos:

• Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas 1
• Cefepime 2 g IV cada 12 horas 1, 2
• Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas 1
• Imipenem 500 mg IV cada 6 horas 1
• Meropenem 1 g IV cada 8 horas 1

Consideraciones Importantes

Duración del Tratamiento

• La duración estándar del tratamiento es de 7-10 días para la mayoría de los pacientes 3
• No debe exceder los 8 días en pacientes que responden adecuadamente 3

Ajuste del Tratamiento

• El régimen antibiótico debe modificarse según los resultados microbiológicos 1
• Se recomienda la desescalada terapéutica cuando los cultivos y pruebas de sensibilidad lo permitan 1

Consideraciones Especiales

• Para infecciones por Pseudomonas aeruginosa, se recomienda cefepime 2 g IV cada 8 horas o meropenem 2 g IV cada 8 horas 4
• Las infusiones prolongadas de antibióticos beta-lactámicos (3 horas) pueden mejorar los resultados en unidades con alta prevalencia de patógenos multirresistentes 4
• La vancomicina ha mostrado resultados pobres en NAV por SARM, con tasas de mortalidad de aproximadamente 50% 1

Puntos Clave para Optimizar el Tratamiento

• El tratamiento empírico debe basarse en la distribución local de patógenos y sus susceptibilidades antimicrobianas 1
• La terapia inicial inadecuada se asocia consistentemente con mayor mortalidad 5
• El uso de cultivos cuantitativos puede mejorar la precisión diagnóstica y guiar mejor la terapia 1
• No se requiere terapia antifúngica en presencia de colonización por Candida spp. 1

Errores Comunes a Evitar

• Retrasar el inicio de antibióticos adecuados mientras se esperan resultados de cultivos
• No considerar los patrones locales de resistencia antimicrobiana
• Mantener antibióticos de amplio espectro cuando se puede desescalar según resultados microbiológicos
• Tratamiento prolongado innecesario que puede promover la resistencia antimicrobiana
• No ajustar la dosis de antibióticos en pacientes con insuficiencia renal 2

La elección del régimen empírico debe estar guiada por los factores de riesgo del paciente para patógenos multirresistentes y los patrones locales de susceptibilidad antimicrobiana, con ajustes posteriores basados en resultados microbiológicos para optimizar la eficacia y minimizar la resistencia.