Manejo de la elevación de GGT en paciente con esclerosis sistémica
La suspensión temporal de metotrexato por un mes es la estrategia más adecuada para evaluar si este medicamento es la causa de la elevación de GGT, con monitorización posterior para determinar si los niveles se normalizan antes de reiniciar el tratamiento.
Evaluación de la elevación de GGT
La paciente presenta una elevación aislada de GGT (119 UI/L, con límite superior normal de 43 UI/L), aproximadamente 2.8 veces por encima del valor normal, sin otras alteraciones significativas en las pruebas hepáticas:
- ALT: 20 UI/L (normal)
- AST: 29 UI/L (normal)
- Bilirrubina total: 0.6 mg/dL (normal)
- Fosfatasa alcalina: 112 UI/L (normal)
Causas potenciales de elevación de GGT
Medicamentos:
- El metotrexato es un medicamento conocido por su potencial hepatotoxicidad
- Otros medicamentos que toma la paciente también podrían contribuir
Condiciones metabólicas:
- La paciente tiene dislipidemia (colesterol 240-261 mg/dL)
- Presenta hipertensión arterial
Estudio de imagen:
- El ultrasonido abdominal no muestra alteraciones hepáticas significativas
Plan de manejo
1. Suspensión temporal del metotrexato
La estrategia de suspender el metotrexato por un mes es apropiada según las guías de manejo de lesión hepática inducida por medicamentos (DILI) 1:
- La elevación de GGT >2× ULN sin otras alteraciones hepáticas significativas puede ser indicativa de DILI incipiente
- La suspensión temporal permite evaluar si hay normalización de los niveles enzimáticos
- Si la GGT se normaliza, confirmaría la relación causal con el metotrexato
2. Monitorización durante el período de suspensión
- Realizar pruebas de función hepática completas después de 2-4 semanas de suspensión del metotrexato
- Evaluar la tendencia de los valores de GGT
- Vigilar síntomas clínicos de actividad de la enfermedad de base durante este período
3. Decisión sobre reinicio del tratamiento
Si la GGT se normaliza:
- Considerar reiniciar metotrexato a la misma dosis (10 mg/semana)
- Programar monitorización más frecuente de enzimas hepáticas (cada 4-6 semanas inicialmente)
Si la GGT persiste elevada:
- Evaluar otras causas potenciales de elevación
- Considerar tratamientos alternativos para la esclerosis sistémica
Consideraciones importantes
Patrón de lesión hepática
El patrón observado es predominantemente colestásico (elevación aislada de GGT), lo cual es consistente con DILI inducido por metotrexato 1, 2. La elevación aislada de GGT sin alteraciones en otras enzimas hepáticas puede ser un indicador temprano de toxicidad medicamentosa.
Riesgos de la suspensión temporal
- La paciente tiene una enfermedad estable con Rodnan de 4 puntos
- Una suspensión breve de un mes representa un riesgo mínimo de reactivación de la enfermedad
- El beneficio de identificar la causa de la elevación de GGT supera el riesgo de una suspensión breve
Alternativas diagnósticas
Si después de la suspensión del metotrexato la GGT persiste elevada, considerar:
- Evaluación del perfil lipídico completo (la dislipidemia puede asociarse con elevación de GGT) 3
- Descartar consumo de alcohol
- Evaluar otros medicamentos que pudieran causar elevación de GGT
Conclusión
La elevación aislada de GGT en esta paciente justifica la suspensión temporal del metotrexato como estrategia diagnóstica y terapéutica. Esta conducta está respaldada por las guías de manejo de DILI que recomiendan considerar la suspensión de medicamentos sospechosos cuando hay elevación de GGT >2× ULN, incluso sin cumplir otros criterios convencionales de lesión hepática 1, 2.
La monitorización estrecha durante este período permitirá establecer la relación causal y tomar decisiones informadas sobre el manejo futuro de su esclerosis sistémica.