Medicamentos Antihipertensivos para Hipertensión Arterial con Descenso Nocturno Atípico
Para pacientes con hipertensión arterial y patrón de descenso nocturno atípico en el monitoreo Holter, se recomienda utilizar bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) como primera línea de tratamiento, preferentemente administrados en horario matutino.
Fundamentos de la Recomendación
Comprensión del Descenso Nocturno Atípico
El descenso nocturno atípico (non-dipping o riser pattern) se caracteriza por una reducción insuficiente o ausente de la presión arterial durante el sueño, lo que se asocia con:
- Mayor riesgo cardiovascular
- Daño a órganos diana
- Peor pronóstico cardiovascular 1
- Mayor progresión de daño renal
Primera Línea de Tratamiento
Bloqueadores del Sistema Renina-Angiotensina
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) son recomendados como primera línea por:
- Eficacia demostrada en el control de la presión arterial 2
- Beneficios adicionales en pacientes con albuminuria 2
- Efectos cardioprotectores 3
Ejemplos de Medicamentos:
- ARA-II: Losartán (dosis inicial 50 mg/día, máximo 100 mg/día) 4
- IECA: Según disponibilidad y tolerancia individual
Segunda Línea de Tratamiento
Si no se logra el control adecuado con monoterapia, se recomienda agregar:
Bloqueadores de Canales de Calcio
Diuréticos Tiazídicos
- Clortalidona o indapamida (preferibles por su mayor duración de acción) 2
- Particularmente útiles en pacientes con retención de líquidos
Consideraciones sobre el Horario de Administración
Las guías más recientes no recomiendan preferentemente la administración nocturna de antihipertensivos 2:
"Preferential use of antihypertensives at bedtime is not recommended" 2
Esta recomendación representa un cambio respecto a guías anteriores que sugerían beneficios de la dosificación nocturna 2.
Algoritmo de Tratamiento
Evaluación inicial:
- Confirmar patrón de descenso nocturno atípico mediante monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas
- Evaluar daño a órganos diana y factores de riesgo asociados
Inicio de tratamiento:
- PA 130-160/80-100 mmHg: Monoterapia con IECA o ARA-II
- PA ≥160/100 mmHg: Terapia combinada inicial (IECA/ARA-II + BCC o diurético) 2
Ajuste de tratamiento:
- Evaluar respuesta en 4-6 semanas
- Si no se alcanza objetivo (<130/80 mmHg), añadir segundo fármaco o aumentar dosis
Hipertensión resistente:
- Si no hay control con tres clases de medicamentos (incluyendo un diurético), considerar antagonista de receptores de mineralocorticoides 2
Consideraciones Especiales
Pacientes con Albuminuria
- En pacientes con albuminuria (UACR ≥30 mg/g), se recomienda iniciar con IECA o ARA-II 2
- Monitorizar función renal y potasio sérico anualmente 2
Pacientes con Enfermedad Coronaria
- En pacientes con enfermedad coronaria establecida, los IECA o ARA-II son la primera línea recomendada 2
Monitorización
- Evaluar la presión arterial ambulatoria periódicamente para confirmar la normalización del patrón circadiano
- Monitorizar efectos adversos, especialmente hipotensión ortostática
Advertencias y Precauciones
- Evitar la combinación de dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina por riesgo de hiperpotasemia 3
- En pacientes con insuficiencia hepática, considerar dosis reducidas de losartán (25 mg/día) 4
- Vigilar la función renal y electrolitos, especialmente al iniciar tratamiento con IECA/ARA-II o diuréticos 2